透析治療中為何發(fā)生意識(shí)障礙？——了解透析相關(guān)急性腦病綜合征

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隨著醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備條件的不斷提升，接受血液透析治療的慢性腎衰患者越來(lái)越多，使這部分患者在減少?lài)?yán)重并發(fā)癥、提高生存率和生存質(zhì)量、增加接受腎移植機(jī)會(huì)等方面均得到更大的保障。與此同時(shí)，患者在透析治療（尤其是血液透析）中不可避免會(huì)出現(xiàn)一些緊急情況，我們急診科的醫(yī)護(hù)人員也經(jīng)常協(xié)同腎病專(zhuān)科、透析治療室的醫(yī)護(hù)人員診治、處置這些急癥。

時(shí)不時(shí)會(huì)有一些患者在血液透析治療中，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)抽搐、精神狀態(tài)異常等情況，需要中斷透析治療接受緊急評(píng)估和救治，或者在一次透析治療完成后的較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)上述情況而到急診就醫(yī)。由于接受透析治療的慢性腎病患者往往存在多種系統(tǒng)、器官的疾病，所以急診科醫(yī)護(hù)人員會(huì)結(jié)合患者病史、癥狀、體征、必要的理化檢查，首先排除如急性缺血性或出血性腦血管病、急性循壞功能衰竭、嚴(yán)重感染、酸堿失衡等可能危及生命的急癥或原有基礎(chǔ)疾病的急性并發(fā)癥。除此以外，還有一類(lèi)急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥候是與透析治療密切相關(guān)的，其發(fā)病也與透析治療存在明確的時(shí)間先后關(guān)系，我們可以稱(chēng)之為“透析相關(guān)急性腦病綜合征”。這類(lèi)急性綜合征雖然已知與透析治療相關(guān)，但一部分發(fā)病機(jī)制還不明確，而且往往具有個(gè)體差異，也就是說(shuō)，病情程度相似的患者在接受相同的治療方案、強(qiáng)度時(shí)，并非所有患者都出現(xiàn)急性性癥狀和征候，癥狀的嚴(yán)重程度也不盡相同。

1.透析失衡綜合征（也稱(chēng)“尿素逆轉(zhuǎn)綜合征”）

多發(fā)生于單次透析治療接近結(jié)束時(shí)（3-4小時(shí)）或透析結(jié)束后的1天內(nèi)，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物模糊、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至意識(shí)不清、抽搐等，也可見(jiàn)到患者興奮、易怒等精神異常表現(xiàn)。這可能是由于身體大部分血漿中的尿素經(jīng)過(guò)透析較快下降，而腦組織中的尿素則由于血-腦積液屏障的阻擋作用而濃度下降相對(duì)緩慢、腦組織的滲透壓相對(duì)較高，，使身體其他組織的水向著滲透壓相對(duì)較高的腦組織移動(dòng)而造成腦水腫，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，產(chǎn)生上述一系列癥狀和表現(xiàn)。因此，首次接受透析治療的尿毒癥患者，或者本次透析治療前血尿素水平升高明顯的患者發(fā)生這一急性透析性腦病綜合征的幾率相對(duì)較大。一般而言，癥狀較輕者，在停止當(dāng)次治療后，腦組織和其他組織血尿素濃度重新分布平衡、腦水腫減輕后，癥狀也很快會(huì)相應(yīng)緩解；癥狀較嚴(yán)重者經(jīng)過(guò)及時(shí)減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、亞低溫腦保護(hù)等措施，并針對(duì)癲癇發(fā)作、精神異常等采取相應(yīng)對(duì)癥治療，也可及時(shí)緩解病情。后續(xù)再次透析治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)有針對(duì)性地采取諸如適當(dāng)縮短治療時(shí)程、減緩?fù)肝鏊俣?、調(diào)整透析液配方、同時(shí)靜脈輸注白蛋白或甘油果糖等具有一定脫水作用的高滲液體防治腦水腫發(fā)生等，以預(yù)防透析失衡綜合征的發(fā)生。此外，透析治療也可能造成患者電解質(zhì)紊亂、低血糖從而引發(fā)腦功能障礙，經(jīng)過(guò)及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂、糾正低血糖即可及時(shí)緩解；因此，透析治療前，患者及其家屬應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通近期飲食、用藥等情況，配合完善血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)檢測(cè)，以供醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)整透析液配方、治療方案的參考依據(jù)，預(yù)防上述透析相關(guān)急性腦病綜合征的發(fā)生。

2.急性硬膜下出血

急性硬膜下出血常見(jiàn)頭痛、嘔吐、視覺(jué)障礙、意識(shí)障礙、肢體偏癱等表現(xiàn)，血液透析治療相關(guān)的急性硬膜下出血的發(fā)病可能出現(xiàn)在一次透析治療過(guò)程中，也可能出現(xiàn)在兩次透析治療之間；發(fā)生的原因可能與透析治療引起的滲透壓改變有關(guān)，也可能與長(zhǎng)期透析治療引起的凝血功能障礙有關(guān)，不同于一般的急性硬膜下出血以顱腦碰撞為最常見(jiàn)原因。顱腦CT平掃是快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確判斷急性硬膜下血腫的檢查手段。明確診斷急性硬膜下出血后，急診醫(yī)護(hù)人員除了給予患者必要的脫水、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦功能、改善凝血障礙等措施，還會(huì)請(qǐng)神經(jīng)外科的醫(yī)師評(píng)估手術(shù)治療的必要性和條件。

3.Wernicke腦病

與前述兩類(lèi)急癥相比，是相對(duì)少見(jiàn)的透析相關(guān)急性腦病綜合征。特點(diǎn)是在透析治療中或結(jié)束后出現(xiàn)急性精神意識(shí)障礙（興奮、煩躁、定向力障礙、、幻覺(jué)、近期記憶明顯減退等）、對(duì)稱(chēng)性的眼外肌麻痹（雙眼同時(shí)向鼻側(cè)凝視）、共濟(jì)失調(diào)（肢體活動(dòng)不協(xié)調(diào)、不能保持平衡，出現(xiàn)類(lèi)似酒醉后的動(dòng)作和步態(tài)）等表現(xiàn)。這一急性腦病綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前有研究提示可能與透析中維生素B1（硫胺素）及其他水溶性維生素大量消耗、快速失，而造成中腦、海馬、小腦等結(jié)構(gòu)發(fā)生急性損傷有關(guān)，故醫(yī)護(hù)人員可以結(jié)合患者血中維生素B1的濃度測(cè)定結(jié)果來(lái)進(jìn)一步確立本急性綜合征的診斷。一旦考慮為Wernicke腦病，可以通過(guò)肌肉注射及后續(xù)口服維生素B1序貫治療并同時(shí)補(bǔ)充其他水溶性維生素（維生素C、各種B族維生素等）來(lái)控制病情。

此外，還有一類(lèi)透析相關(guān)的癡呆性腦病綜合征，雖然發(fā)生機(jī)制也與透析治療有關(guān)，但不同于前述3類(lèi)的急性發(fā)病，而是表現(xiàn)為逐漸加重的認(rèn)知功能減退和運(yùn)動(dòng)功能障礙等腦功能的慢性損害，其診斷與治療有賴(lài)于腎病科、神經(jīng)科、精神心理科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)同及科學(xué)的護(hù)理。

透析相關(guān)急性腦病綜合征的發(fā)生具有個(gè)體差異，并非透析治療必然發(fā)生的并發(fā)癥，接受透析治療的患者不必因?yàn)槲窇诌@些急癥的發(fā)生而產(chǎn)生過(guò)度顧慮和緊張情緒；認(rèn)識(shí)和了解這些透析相關(guān)急性并發(fā)癥，有助于患者及其家屬更有效地與醫(yī)護(hù)人員溝通和協(xié)商，醫(yī)患密切配合，制訂個(gè)體化、更完善的治療方案，有效防治并發(fā)癥的發(fā)生。

作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

急診科 何淼