運(yùn)動(dòng)是減重之本VS運(yùn)動(dòng)不是減重之本

正方：運(yùn)動(dòng)是減重之本

本文來源：王倩倩,王曉航,周瀟瀅,等. 運(yùn)動(dòng)是減重之本[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2023, 26(28): 3471-3476. （點(diǎn)擊文題獲取全文）

定義層面：運(yùn)動(dòng)可以減脂增肌

減重不僅是字面上的體質(zhì)量減少，其更深層次的意義還在于減脂增肌。控制飲食是最常見的減重方式，然而超過50%通過控制飲食減重的人最終均會(huì)恢復(fù)至其原來的體質(zhì)量。單純通過控制飲食實(shí)現(xiàn)的體質(zhì)量減輕常會(huì)引起大家的擔(dān)憂，因?yàn)榭刂骑嬍炒砹艘环N"被剝奪"的狀態(tài)，難以經(jīng)受時(shí)間的考驗(yàn)，并且其有可能會(huì)帶來一系列不良結(jié)局?？刂骑嬍撑c運(yùn)動(dòng)聯(lián)合可以獲得更好的減輕體質(zhì)量、減脂增肌效果，且可以作為預(yù)防單純控制飲食過程中肌肉與骨質(zhì)流失的一種策略。

胰高血糖素樣肽1類似物（GLP-1R）和鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）類藥物的減重效果引起了很多人的關(guān)注，然而研究指出，這兩種藥物在減重的同時(shí)，會(huì)減少肌肉的含量，且肌肉流失量占體質(zhì)量減少量的20%~50%。采用藥物聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)的方式，則可阻止或延緩藥物減重引起的肌肉流失。除此以外，GLP-1R減重原理之一為抑制人體的食欲中樞，而運(yùn)動(dòng)也在抑制食欲上起到了作用。研究表明，低到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)饑餓感沒有影響，但高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)抑制饑餓感。

機(jī)制層面：運(yùn)動(dòng)可以減少脂毒性

脂毒性這一概念是2001年班廷獎(jiǎng)得主FLIER教授于ADA年會(huì)中提出的，其特征是游離脂肪酸水平升高或胞內(nèi)脂質(zhì)增加，引起一系列的血脂異常升高或脂質(zhì)過度沉積在非脂質(zhì)組織中（主要包括心、肝、胰及腎等），進(jìn)而損傷組織器官。運(yùn)動(dòng)減重意味著可以減少脂毒性導(dǎo)致的危害。不僅如此，運(yùn)動(dòng)在改善腎臟脂質(zhì)沉積方面也發(fā)揮了重要作用。值得注意的是，運(yùn)動(dòng)也可以通過抑制脂肪因子的分泌來減輕脂質(zhì)帶來的毒性效應(yīng)。白脂素是一種新發(fā)現(xiàn)的禁食誘導(dǎo)的生糖脂肪因子，有助于肝臟產(chǎn)生葡萄糖，棕櫚酸刺激可以增加其表達(dá)和分泌，且白脂素可以呈劑量依賴性方式增加細(xì)胞內(nèi)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞功能障礙和細(xì)胞凋亡。而運(yùn)動(dòng)可以抑制白脂素的分泌，提示運(yùn)動(dòng)可能通過抑制白脂素表達(dá)，減輕脂肪因子的脂毒性效應(yīng)。在肌肉組織中，運(yùn)動(dòng)可以引起毛細(xì)血管密度增加，促進(jìn)脂肪氧化，增強(qiáng)線粒體功能并減少脂肪對(duì)肌肉的毒性。

效應(yīng)層面：運(yùn)動(dòng)可以減少健康危害因素

運(yùn)動(dòng)是減重之本的原因是通過運(yùn)動(dòng)可以減少危害健康的因素，如運(yùn)動(dòng)可產(chǎn)生降糖、降壓、調(diào)脂等效應(yīng)。

除了減少危害健康的因素外，運(yùn)動(dòng)還可以減少各種疾病的發(fā)生并提升生活幸福感。研究指出，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以使糖耐量受損的患者糖尿病發(fā)病率顯著降低，且下降程度相較飲食控制（56%與31%）更大。運(yùn)動(dòng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有有益作用，可以降低患者總死亡率和CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)后10年CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。運(yùn)動(dòng)還可以提升幸福感，雖然限制熱卡飲食減重效果好，但其會(huì)降低生活幸福感，并有可能導(dǎo)致情緒低落，而運(yùn)動(dòng)聯(lián)合飲食的減重方式，有助于改善睡眠質(zhì)量，減少疲憊感，并提升生活質(zhì)量與幸福感。

管理層面：運(yùn)動(dòng)可以優(yōu)化體質(zhì)量管理策略

減重過程中，體質(zhì)量的波動(dòng)不可避免。研究指出，心血管事件、心肌梗死、卒中、糖尿病的發(fā)病率和全因死亡率隨著體質(zhì)量變異性的增加而增加，運(yùn)動(dòng)減重則可以降低體質(zhì)量的波動(dòng)，并且在愛好運(yùn)動(dòng)的人群中，體質(zhì)量波動(dòng)引起的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

一項(xiàng)納入28項(xiàng)急性運(yùn)動(dòng)研究的薈萃分析顯示，急性運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)多種抑制食欲激素的分泌并抑制促進(jìn)食欲激素的分泌，運(yùn)動(dòng)聯(lián)合藥物減重與單純藥物減重方式相比，既可以防止藥物減重引起不良事件的發(fā)生，又可以與藥物一起抑制食欲，發(fā)揮協(xié)同作用。

雖然手術(shù)減重方式通常會(huì)較飲食、藥物減重方式使體質(zhì)量減輕更多，且相關(guān)不良反應(yīng)也相對(duì)較少，然而體質(zhì)量反彈和合并癥的復(fù)發(fā)并不少見。無論采用何種方式，減重后對(duì)體質(zhì)量的維持都是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。而運(yùn)動(dòng)是體質(zhì)量維持過程中的重中之重。原因是運(yùn)動(dòng)可以維持熱量限制期間的減重效果和肌肉含量。多項(xiàng)研究已經(jīng)指出，運(yùn)動(dòng)可以防止減重后的體質(zhì)量反彈，且減重結(jié)束時(shí)的運(yùn)動(dòng)水平越高，體質(zhì)量反彈越小或體質(zhì)量進(jìn)一步減輕程度越大。

在減重時(shí)，應(yīng)該如何指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)呢？

運(yùn)動(dòng)減重指導(dǎo)

研究顯示，在不改變飲食習(xí)慣的情況下，針對(duì)肥胖患者進(jìn)行225~420 min/周的較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（如深蹲、打籃球、游泳、跑步和舉重等）是實(shí)現(xiàn)具有臨床意義的體質(zhì)量減輕的必要條件。運(yùn)動(dòng)指南推薦，在運(yùn)動(dòng)與肥胖人群體質(zhì)量管理中，運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)當(dāng)與飲食建議、心理干預(yù)、必要時(shí)的藥物治療及嚴(yán)重肥胖患者的減肥手術(shù)相結(jié)合；如果以減輕體質(zhì)量、減少總脂肪和內(nèi)臟脂肪堆積、改善血壓為目的，制訂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)建議以150~200 min/周的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、騎自行車、游泳、慢跑、跳繩及跳舞等）為基礎(chǔ)，同時(shí)告知超重或肥胖患者相關(guān)事宜，如通過運(yùn)動(dòng)預(yù)期減輕體質(zhì)量不會(huì)超過2~3 kg；如果在減重過程中以保持肌肉含量為目的，建議以中高強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)（如舉重、深蹲、引體向上及硬拉訓(xùn)練）為基礎(chǔ)；如果以改善胰島素敏感性和增強(qiáng)心肺功能為目的，則任何類型的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均可（有氧或阻力或有氧-阻力聯(lián)合或高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)），但首先需評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)并在監(jiān)督下進(jìn)行。在減重后的體質(zhì)量維持中，建議進(jìn)行200~300 min/周的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。

需要注意的是，不同人的體質(zhì)和運(yùn)動(dòng)水平是不同的，對(duì)于一些人來說，上述運(yùn)動(dòng)可能并不適合或者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，逐漸提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是非常重要的。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科探索了"體醫(yī)融合"防治超重/肥胖和糖尿病的新思路。對(duì)于有需要的患者，內(nèi)分泌科醫(yī)師先對(duì)其進(jìn)行健康檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向康復(fù)治療師提出建議；隨后，康復(fù)治療師會(huì)對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的身體活動(dòng)和功能評(píng)價(jià)，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方；最后，患者將在體育專家的身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，逐漸改進(jìn)運(yùn)動(dòng)方案，并向醫(yī)生提出反饋與建議。通過醫(yī)院（醫(yī)生及康復(fù)治療師）、運(yùn)動(dòng)健身機(jī)構(gòu)（體育專家）、社區(qū)（患者）"三位一體"的運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式，使更多的超重/肥胖和糖尿病患者受益。

反方：運(yùn)動(dòng)不是減重之本

本文來源：蔣秋惠,李學(xué)軍. 運(yùn)動(dòng)不是減重之本[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2023, 26(28): 3477-3481.（點(diǎn)擊文題獲取全文）

只有高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)才有明顯的減重效果

長久以來，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)一直被推薦為減少體質(zhì)量和身體脂肪的主要運(yùn)動(dòng)模式。在體質(zhì)量控制計(jì)劃中，減重治療期間的標(biāo)準(zhǔn)體力活動(dòng)消耗要求為1 000 kcal/周。然而，美國國家體重控制登記處追蹤的成功減重者報(bào)告活動(dòng)量為2 800 kcal/周，幾乎是減重治療期間推薦的3倍。幾項(xiàng)體質(zhì)量控制研究考察了不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)水平參與者的體質(zhì)量減輕情況，發(fā)現(xiàn)采用高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的人減重效果明顯更好。

長期堅(jiān)持高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)

根據(jù)調(diào)查，在沒有進(jìn)一步干預(yù)的情況下，通過運(yùn)動(dòng)等方式減重的肥胖者通常在治療后的一年內(nèi)恢復(fù)所減體質(zhì)量的1/3，此后體質(zhì)量還會(huì)繼續(xù)增加。值得注意的是，在較高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組中，由于長期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)依從性較差、能量消耗下降及在隨訪期間能量攝入量增加等，導(dǎo)致其體質(zhì)量與對(duì)照組并無明顯差異。可見，伴隨著依從性的降低，雖是高等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但并沒有達(dá)到肥胖患者減重后的長期體質(zhì)量維持目標(biāo)。

長期運(yùn)動(dòng)減重的效果為何十分有限？

首先，運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的能量消耗是有上限的。機(jī)體的能量消耗有3個(gè)主要組成部分：基礎(chǔ)代謝率占總能量消耗的60%~80%，是最大的能量消耗途徑；用于分解食物的能量約占10%；用于體力活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能量消耗占10%~30%。由此可見，運(yùn)動(dòng)只占每日能量消耗的一小部分，人們很難通過運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生顯著的能量虧空。此外，運(yùn)動(dòng)量與能量消耗并不呈線性關(guān)系。體質(zhì)量的差異在于攝入能量的多少，在一定的運(yùn)動(dòng)量之后，機(jī)體不會(huì)一直以同樣的速率消耗能量，總能量消耗最終可能會(huì)持平。再者，運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致生理的適應(yīng)性變化，以幫助機(jī)體保存能量。人類的能量平衡是"一個(gè)動(dòng)態(tài)的、適應(yīng)性強(qiáng)的系統(tǒng)"。機(jī)體會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度而進(jìn)行能量調(diào)節(jié)，這種補(bǔ)償機(jī)制稱之為"代謝補(bǔ)償"現(xiàn)象。此外，人們?cè)谶\(yùn)動(dòng)后不知不覺地做出一些行為的調(diào)整，比如進(jìn)食或減少活動(dòng)，以抵消消耗的能量，主動(dòng)填補(bǔ)熱量缺口，這稱為"補(bǔ)償行為"，也是造成運(yùn)動(dòng)減重效果甚微的原因之一。

更重要的是，運(yùn)動(dòng)減重的效果因人而異，對(duì)于肥胖者來說，減重難度則更大，這與補(bǔ)償機(jī)制的差異性有關(guān)。能量補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)質(zhì)性差異決定了"邁開腿"這條經(jīng)典減重之路注定坎坷。

肥胖患者運(yùn)動(dòng)毒性有別于正常體質(zhì)量者

關(guān)節(jié)炎是肥胖成年人體力活動(dòng)的潛在障礙。有研究顯示肥胖者中的關(guān)節(jié)炎患病率高達(dá)35.6%，而與關(guān)節(jié)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)疼痛和功能限制，可能是導(dǎo)致患有肥胖癥的成年人體育鍛煉率低的原因之一。

肥胖者的運(yùn)動(dòng)是相對(duì)自身來說的一種過量運(yùn)動(dòng)。據(jù)報(bào)道，超出自身體能的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或進(jìn)行不習(xí)慣的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌肉收縮并造成肌肉損傷。此外，運(yùn)動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致延遲性肌肉酸痛（DOMS），這會(huì)阻礙肌肉恢復(fù)、干擾常規(guī)運(yùn)動(dòng)，并對(duì)個(gè)人的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響。已有多項(xiàng)研究報(bào)道，BMI和體脂百分比（BF%）水平越高，離心運(yùn)動(dòng)后肌肉損傷越嚴(yán)重，恢復(fù)越慢。值得一提的是，根據(jù)專家共識(shí)，肥胖患者若合并其他代謝綜合征組分時(shí)，便成為運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在進(jìn)行高強(qiáng)度、長時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生心源性猝死、心肌梗死等惡性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)升高。綜上，考慮到肥胖本身對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的限制及運(yùn)動(dòng)的副作用，肥胖者采用高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)減重得不償失。

"運(yùn)動(dòng)能夠減重"信念破滅的后續(xù)影響不容低估

正如上述，只有高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)才有減重效果，但即使在持續(xù)的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)條件下，也會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)量反彈。以"減重"為動(dòng)機(jī)的運(yùn)動(dòng)及對(duì)運(yùn)動(dòng)減重效果預(yù)期過高可能會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的啟動(dòng)和維持產(chǎn)生負(fù)面影響。有研究指出，與同齡人相比，那些因?yàn)橥獗砘蝮w質(zhì)量原因而運(yùn)動(dòng)的女性長期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的比例并不高。對(duì)于肥胖患者來說，采用運(yùn)動(dòng)減重很可能無法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，并且容易因效果未達(dá)預(yù)期而長期減少運(yùn)動(dòng)量甚至停止運(yùn)動(dòng)。JONES等指出，對(duì)運(yùn)動(dòng)減重效果有不切實(shí)際的期望會(huì)增加失望和挫敗感，不僅使得減重效果大打折扣，還可能導(dǎo)致一系列心理問題。持有運(yùn)動(dòng)減重信念的人在發(fā)現(xiàn)僅靠運(yùn)動(dòng)減重缺乏成效時(shí)，更有可能變得灰心喪氣，而懈怠、抑郁的情緒又會(huì)降低堅(jiān)持鍛煉的可能性，如此形成惡性循環(huán)。

目前，中國的肥胖防控工作面臨諸多挑戰(zhàn)。在科學(xué)研究方面尚需要開展大樣本前瞻性研究來厘清各種危險(xiǎn)因素與肥胖發(fā)生之間的復(fù)雜因果關(guān)系，以精準(zhǔn)指導(dǎo)未來的肥胖防控工作。另外，中國亟待開展多學(xué)科綜合研究，以制定適合中國人的肥胖防控政策，針對(duì)肥胖群體和個(gè)體確定適合的系統(tǒng)管理和干預(yù)措施。推薦研究者們進(jìn)一步關(guān)注兒童和青少年肥胖的評(píng)估與治療、肥胖伴認(rèn)知功能損害的評(píng)估與干預(yù)、慢性病人群的適宜減重策略、體醫(yī)融合背景下的肥胖 / 超重防治策略，如您已有相關(guān)論文產(chǎn)出，歡迎投稿至本刊。

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