子宮肌瘤——觀察？剝除？切子宮？

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子宮肌瘤是女性最常見的生殖道良性腫瘤，對于需要子宮肌瘤手術(shù)的女性，手術(shù)前比較糾結(jié)的一個(gè)問題就是要不要保留子宮，長期以來，對于是否保留子宮主要是看患者是否需要保留生育能力或者是否有惡變可能，因?yàn)樽訉m作為孕育生命的搖籃，一旦切除，患者將失去自然生育的能力。近年來，隨著女性對疾病的認(rèn)識，越來越多的女性即使沒有生育需求也要求保留子宮，以求自身器官的完整性，特別是生殖系統(tǒng)的完整性，在許多女性眼里，生殖系統(tǒng)的完整才是完整女性的標(biāo)志。那么子宮肌瘤到底是應(yīng)該觀察、剝除還是切子宮呢？讓我們從子宮的發(fā)病談起.......

為什么會得子宮肌瘤？

子宮肌瘤好發(fā)于30~50歲女性，其病因至今尚未闡明，因其多見于育齡期女性，青春期女性少見，而進(jìn)入絕經(jīng)期大多肌瘤會出現(xiàn)萎縮趨勢，故大多認(rèn)為可能與女性的性激素有關(guān)，特別是雌激素的長期刺激有關(guān)。也有研究提示子宮肌瘤的產(chǎn)生可能與遺傳因素有關(guān)。

子宮肌瘤都是良性的嗎？

子宮肌瘤本身是良性腫瘤，雖然它可能出現(xiàn)變性，但大多也是良性變性，如：玻璃樣變、囊性變、紅色樣變和鈣化都屬于良性變性，只有肉瘤樣變是惡性變性，但其發(fā)生率極低，僅為0.3~0.8%。所以說，子宮肌瘤原發(fā)是良性腫瘤，只有發(fā)生肉瘤樣變后才會變成惡性。

子宮肌瘤有哪些類型？

1. 子宮肌瘤根據(jù)生長部位的不同可分為：宮頸肌瘤和宮體肌瘤。

2. 宮體肌瘤根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為：

1）粘膜下子宮肌瘤：肌瘤向?qū)m腔生長，突出于宮腔，有些帶蒂的粘膜下肌瘤甚至?xí)D出宮頸突至陰道內(nèi)，婦科檢查時(shí)就可發(fā)現(xiàn)。

2）肌壁間子宮肌瘤：肌瘤在子宮肌層內(nèi)生長，被肌層包裹。

3）漿膜下子宮肌瘤：肌瘤往子宮外生長，向子宮外突起或者帶蒂與子宮相連。

3. 特殊部位的肌瘤：闊韌帶肌瘤，完全與子宮沒有關(guān)系，長在子宮兩側(cè)的闊韌帶內(nèi)。

子宮肌瘤患者一般會出現(xiàn)哪些癥狀？

1. 月經(jīng)改變：經(jīng)量增多或經(jīng)期延長；

2. 肌瘤大到一定程度可在腹部捫及包塊；

3. 壓迫癥狀：壓迫膀胱產(chǎn)生尿頻、尿急等癥狀，壓迫直腸可出現(xiàn)里急后重、便意等癥狀；

4. 其他：白帶增多、下腹脹痛、腰骶部酸痛、不孕或流產(chǎn)等。

子宮肌瘤有哪些治療方式？

子宮肌瘤的治療方式主要根據(jù)患者年齡、生育需求、癥狀以及肌瘤的大小、部位和數(shù)目綜合評估后制定。

1. 非手術(shù)：

1）隨訪觀察：肌瘤小且無癥狀者，特別是接近絕經(jīng)女性，一般3~6個(gè)月復(fù)查一次；

2）藥物治療：對于癥狀輕、肌瘤小或者有手術(shù)禁忌癥者，可考慮藥物治療，如：雄激素、促性腺激素釋放激素類似物、米非司酮等，但用藥之前需排除有無藥物禁忌癥。

2. 手術(shù)：

1）經(jīng)腹手術(shù)，包括開腹和腹腔鏡手術(shù)，對于肌瘤大于10cm以上且肌瘤數(shù)量多、多次盆腔手術(shù)史或反復(fù)盆腔炎史考慮盆腔嚴(yán)重粘連、手術(shù)可能會增加今后妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)者，宜選擇開腹手術(shù)；

2）經(jīng)陰道手術(shù)，適合于肌瘤位置低特別是宮頸肌瘤、肌瘤小于6cm，陰道手術(shù)對于肌瘤的位置、大小要求比較高，應(yīng)做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備；

3）宮腔鏡手術(shù)：主要適合于宮體或?qū)m頸粘膜下肌瘤、肌壁間肌瘤突向?qū)m腔者。

3. 其他：目前除了以上傳統(tǒng)手術(shù)、藥物治療以外，子宮肌瘤的治療還包括其他一些微無創(chuàng)技術(shù)，如：經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)和高強(qiáng)度聚焦消融等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，這些技術(shù)雖然更趨向于無創(chuàng)，但是對肌瘤的大小有一定的要求，大多只能達(dá)到縮小瘤體的作用，且無法取得肌瘤組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查排除惡性可能。

哪些子宮肌瘤需要手術(shù)？

1. 癥狀性子宮肌瘤：

1）貧血：因子宮肌瘤導(dǎo)致長期月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短而引起患者失血性貧血；

2）壓迫癥狀：子宮位于膀胱與直腸之間，肌瘤的增大導(dǎo)致整個(gè)子宮的增大進(jìn)而壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留等癥狀，嚴(yán)重者壓迫輸尿管導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張甚至腎積水；壓迫直腸則可出現(xiàn)排便困難、里急后重等癥狀；一旦壓迫腰骶神經(jīng)，則會出現(xiàn)腰骶部疼痛的癥狀；

3）子宮肌瘤導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)已排除其他因素者。

2. 無癥狀性子宮肌瘤：對于以下無癥狀的患者建議手術(shù)剔除：

1）單個(gè)肌瘤大于5cm以上或著因子宮肌瘤導(dǎo)致整個(gè)子宮增大如孕10周以上者；

2）對于備孕女性，肌瘤大于等于4cm者。

3. 肌瘤生長速度過快或者絕經(jīng)后繼續(xù)生長者：

1）在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)肌瘤生長速度過快，需排除惡變可能者；

2）絕經(jīng)后在無激素刺激的情況下，肌瘤繼續(xù)增大者。

哪些子宮肌瘤患者需要切除子宮？

以往子宮肌瘤切除子宮，一般考慮如果肌瘤大、個(gè)數(shù)多、癥狀明顯、不要求保留生育功能或懷疑有惡變可能的，可行全子宮切除。隨著社會的不斷發(fā)展，人們對疾病的認(rèn)知不斷的提升，子宮肌瘤手術(shù)是否切除子宮也應(yīng)考慮患者對于子宮的心理需求，在排除惡變可能的情況下，如果患者強(qiáng)烈要求保留子宮，可行子宮肌瘤剝除術(shù)保留子宮。

子宮肌瘤剝除術(shù)后還會復(fù)發(fā)？

對于生育期年齡的患者，子宮肌瘤剝除術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)可能，特別是多發(fā)性子宮肌瘤患者，且隨著隨訪時(shí)間的延長，復(fù)發(fā)率會增加，而進(jìn)入絕經(jīng)期后復(fù)發(fā)的可能性又會明顯減小。當(dāng)然，復(fù)發(fā)率主要跟患者本身的病情和激素水平有關(guān)。

妊娠前子宮肌瘤需要處理嗎？

對于備孕女性，大于等于4cm的肌瘤，建議行肌瘤剝除術(shù)；小于4cm的肌壁間或漿膜下肌瘤，可以隨訪，一旦妊娠應(yīng)密切關(guān)注其生長速度，因?yàn)閼言衅陂g肌瘤一旦迅速增大發(fā)生紅色變性，患者就會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，紅色變性者對癥保守治療后大多可好轉(zhuǎn)，而漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)則可能需要急診手術(shù)；對于粘膜下肌瘤，不管大小，建議切除，因其占據(jù)了宮腔空間，可影響受精卵著床而導(dǎo)致早期流產(chǎn)。

子宮肌瘤剝除術(shù)后多久可以懷孕？

對于完全性漿膜下帶蒂肌瘤，手術(shù)切除基本不影響肌層的，3個(gè)月左右可考慮懷孕；對于手術(shù)需要打開子宮肌層剜出瘤體的，一般需要1年以上方可考慮懷孕，避免懷孕期間子宮破裂；而對于粘膜下肌瘤，切除術(shù)后3個(gè)月左右可考慮懷孕。

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院婦科

朱麗紅 副主任醫(yī)師