揭開“植物人”促醒治療的神秘面紗

作者：徐 瓏 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 副主任醫(yī)師

審核：何江弘 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 主任醫(yī)師

這個世界上每年有成千上萬的人由于遭遇各種不幸的事故和疾病而陷入昏迷，由此成為“植物人”。關(guān)于“植物人”的促醒治療，很多人都充滿了好奇，覺得植物人的促醒非常神秘。今天，讓我們一探究竟，一起揭開“植物人”及其促醒治療的神秘面紗。

一、什么是“植物人”？什么是“意識障礙”？

在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界，最早在20世紀70年代，如果病人因為各種原因陷入昏迷狀態(tài)，時間持續(xù)超過了1個月，就被定義為“持續(xù)性植物狀態(tài)”（Persistent Vegetative State, PVS）；通常是由于顱腦創(chuàng)傷、腦出血或其他原因，如溺水、梗死、窒息等大腦缺血缺氧、神經(jīng)元退行性改變等。其中重型顱腦損傷是最常見的原因。后來隨著腦功能檢測技術(shù)的進步，人們發(fā)現(xiàn)“植物人”的腦功能活動并非“一潭死水”，而通過諸如神經(jīng)影像、電生理等先進檢測技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)其腦活動，并通過合適的干預(yù)治療措施可以實現(xiàn)“促醒”。因此，近年來我們逐漸摒棄了“植物人”的說法，而改為“意識障礙”（disorders of consciousness，DOC）。其中昏迷時間超過4周者，稱為慢性意識障礙。意識障礙病人無法與外界和家人進行有效功能性交流，雖能吞咽食物、入睡和覺醒，但無黑夜白天之分，可有眼球活動，不能自主控制移動肢體，完全失去生活自理能力，但能保留軀體生存的基本功能，如新陳代謝、生長發(fā)育。

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二、醫(yī)生能否判定意識障礙病人的蘇醒？

對意識障礙病人的腦功能評估，到現(xiàn)在為止仍是困擾醫(yī)學(xué)界的難題。目前常規(guī)的做法是采取結(jié)合臨床評估、影像學(xué)評估和電生理評估的方法，綜合判定意識障礙病人的腦功能水平?？陀^來說，一方面這個領(lǐng)域還在不斷深入研究，另一方面需要專業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)療工作人員，通過專業(yè)的功能檢查設(shè)備檢測評估，才能獲得比較準確的評估結(jié)果。但是對于病人家屬經(jīng)常詢問的那個終極問題：“病人究竟能不能蘇醒？”很遺憾，目前還沒有哪種臨床指標能夠百分百準確預(yù)測意識障礙病人能否蘇醒的結(jié)局。而更有現(xiàn)實意義的做法是，做好充分的臨床評估、神經(jīng)影像、電生理評估，結(jié)合醫(yī)生自身經(jīng)驗，給予意識障礙病人合適的促醒治療方案，以期獲得最好的治療效果。

需要提醒大家的是，在病人腦損傷后1個月內(nèi)，醫(yī)師盡量不要做出“能否蘇醒”的腦功能判定。因為這個時期，很多病人處于ICU的重癥治療或重癥治療后過渡期，自身存在很多并發(fā)癥，譬如肺炎，會影響功能檢查的結(jié)果和判定。

三、意識障礙病人還有救嗎？

“意識障礙病人還有救嗎？”答案自然是肯定的。從“植物人”的名稱修改為“意識障礙”，從某種意義上，就是給醫(yī)師和病人、家屬更多的信心。近20余年來，研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)在一些看似處于“植物生存狀態(tài)”的病人中，在特定條件下通過特定的刺激檢測手段，能夠表現(xiàn)出一定的“清醒反應(yīng)”，如眼球視覺追蹤、肢體夠物反應(yīng)等等。此類病人被定義為微意識狀態(tài)（minimally conscious state, MCS）。越來越多的研究表明，相對于狀態(tài)更差的植物狀態(tài)病人，微意識狀態(tài)病人的蘇醒概率更高，更值得積極地采取各種促醒措施。

四、意識障礙病人的“促醒”都有哪些治療方法？

客觀地說，目前并沒有所謂“特效”的意識障礙“促醒治療”單一方案，但是基于大量意識障礙病人救治的需求，臨床醫(yī)師對意識障礙病人的治療研究與嘗試一直在進行。目前主要的治療方法包括：藥物輔助治療（如金剛烷胺、多巴絲肼、唑吡坦等），高壓氧治療，神經(jīng)調(diào)控治療。其中神經(jīng)調(diào)控治療扮演著越來越重要的角色，包括無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控（非手術(shù)）和有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控（手術(shù)）。無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療主要包括：經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激、外周神經(jīng)電刺激等；有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療主要包括：腦深部電刺激、脊髓電刺激、迷走神經(jīng)電刺激等手術(shù)。需要注意的是，意識障礙病人必須通過專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的個體化評估后采取合適的促醒治療方案。一般來說，神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療作為常規(guī)治療的補充手段，應(yīng)推薦病人先行常規(guī)康復(fù)無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療。在常規(guī)康復(fù)綜合治療意識水平處于平臺期而無法獲得繼續(xù)進步的情況下，可選擇神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療，術(shù)前還需要仔細的個體化評估以選擇合適的促醒神經(jīng)調(diào)控手術(shù)方式。

五、意識障礙病人應(yīng)該被安排在哪里治療？

經(jīng)常會有意識障礙病人家屬反映：“大夫，我們的病人陷入昏迷狀態(tài)那么嚴重，我們不敢讓病人離開重癥監(jiān)護室（ICU）?！逼鋵?，這種想法是不對的。意識障礙病人是否需要一直在重癥監(jiān)護室治療，必須根據(jù)病人的個體化情況評估而定。如果病人的確存在危及生命的并發(fā)癥或者需要呼吸機等ICU搶救設(shè)備的支持，那在ICU治療是必須的。但如果病人已經(jīng)脫離生命危險，只是陷入了慢性意識障礙，此刻繼續(xù)留在ICU治療就不合適了。因為這個時期，需要的是腦功能的綜合康復(fù)治療，包括高壓氧、康復(fù)、無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控等措施。這些治療在ICU病房里開展多有不便，且不說重癥監(jiān)護室昂貴的治療費用、極高的交叉感染風(fēng)險等。我們的觀點是，意識障礙病人的綜合促醒治療要以能達成階段性治療方案為目的，在不同階段選擇在不同的病房或醫(yī)療單位實施。簡單說來，危及生命的時候需要在ICU，待情況好轉(zhuǎn)需要康復(fù)治療時就趕緊轉(zhuǎn)普通康復(fù)病房或康復(fù)醫(yī)院，常規(guī)康復(fù)治療效果不佳需要神經(jīng)調(diào)控手術(shù)者，可轉(zhuǎn)有條件的上級醫(yī)院或外科病房進行手術(shù)，促醒治療成功后亦可根據(jù)自身情況居家繼續(xù)針對性功能康復(fù)。

六、意識障礙病人如何獲得最好的治療效果？

綜合上文所述，“植物人”的促醒治療并不神秘。然而，每個“植物人”的境況都不相同。意識障礙的治療不僅是一個涉及多學(xué)科的系統(tǒng)工程，同時需要結(jié)合臨床評估、神經(jīng)影像、電生理技術(shù)檢測結(jié)果的個體化評估，制定適合的治療方案。同時需要注意的是，由于意識障礙是最嚴重的腦功能損傷，會合并發(fā)生很嚴重的并發(fā)癥，如腦積水、陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮、癲癇、營養(yǎng)不良、肺部感染等等。任何一種并發(fā)癥控制不好，都會影響最終的治療效果。可以說，意識障礙病人的治療是綜合性的系統(tǒng)化治療，其“木桶效應(yīng)”明顯，任何一塊短板的存在，都會讓最終效果不盡人意。只有將這個系統(tǒng)工程上的每個環(huán)節(jié)做到最好，注重細節(jié)，才能獲得最好的治療效果。

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