行連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)，如何準(zhǔn)確判斷停機(jī)時(shí)間？

急性腎損傷（AKI）是重癥患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率和病死率均高，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為治療AKI重要的方法之一，其啟動(dòng)和停機(jī)時(shí)機(jī)是臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題。

這是因?yàn)橥C(jī)過早可能會(huì)導(dǎo)致患者透析不充分，病情反復(fù)甚至影響預(yù)后；過度治療又會(huì)增加患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。所以，臨床醫(yī)生掌握好CRRT的停機(jī)時(shí)間對(duì)患者而言具有重要意義[1]。

AKI患者為什么要行CRRT治療？

AKI是一組臨床綜合征，是指突發(fā)且持續(xù)的腎功能下降，臨床表現(xiàn)為尿量減少、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和全身癥狀等，病死率較高，每年約有13 300萬人發(fā)生AKI，其中約1700萬人死亡[2]，嚴(yán)重危害患者生命健康。

所以，一旦臨床發(fā)現(xiàn)患者有AKI時(shí)，需盡快進(jìn)行CRRT治療，以提高患者存活率和預(yù)后恢復(fù)水平。

AKI患者什么時(shí)候需要行CRRT治療？

當(dāng)AKI患者出現(xiàn)以下4種情況時(shí)，可以考慮啟用CRRT治療。

（1） 尿量少且水腫。尿量的多少直接影響著AKI患者的容量及心功能狀態(tài)，Ⅲ型心腎綜合征因?yàn)锳KI少尿?qū)е路嗡[，是臨床上是常見的上機(jī)指征。

（2）血鉀高。當(dāng)血鉀＞6.0 mEq/L，或＞5.5 mEq/L且伴有活動(dòng)性組織分解如橫紋肌溶解、擠壓傷、溶瘤綜合征，或活動(dòng)性鉀吸收如重度消化道出血。

（3）重度代謝性酸中毒。接受藥物治療難以糾正酸中毒或因容量負(fù)荷過大無法繼續(xù)安全使用時(shí)，考慮上機(jī)。

（4）容量負(fù)荷大，積極利尿后仍難以糾正。

但是這些治療因素并不完全適用，具體的CRRT方案和治療時(shí)機(jī)還需結(jié)合患者的臨床實(shí)際情況決定是否要上機(jī)。

哪些指標(biāo)預(yù)示著AKI患者可以停機(jī)？

（1）尿量。自發(fā)尿量＞500 ml/24 h，未使用利尿劑且自發(fā)尿量＞1000 ml/24 h和接受利尿劑治療且尿量＞2000 ml/24 h時(shí)可以停機(jī)，如果尿量足以使血清肌酐濃度自發(fā)下降，則具有強(qiáng)制性的停機(jī)指征。

（2）血肌酐。血肌酐值作為AKI診斷的指標(biāo)之一，也是AKI程度分級(jí)的重要指標(biāo)，與AKI患者預(yù)后息息相關(guān)。如果在行CRRT治療過程中發(fā)現(xiàn)尿量增加、初始膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)得分和CRRT開始時(shí)，出現(xiàn)血清肌酐升高時(shí)，可判斷停機(jī)。

（3）尿肌酐。研究發(fā)現(xiàn)，24 h尿肌酐≥5.2 mmol與84%的患者成功脫機(jī)有關(guān)，且利尿劑對(duì)24 h尿肌酐沒有影響。

（4）腎小球?yàn)V過率（GFR）。評(píng)估GFR對(duì)于評(píng)估腎功能、藥物劑量、檢測(cè)和估計(jì)慢性腎臟病預(yù)后至關(guān)重要。評(píng)估GFR最常見的方法是通過24 h定時(shí)尿液收集來評(píng)估肌酐清除率，基于肌酐公式估算的GFR有望反映真實(shí)的GFR。

（5）肌酐清除率。研究表明，2 h肌酐清除率為23 ml/min對(duì)成功撤CRRT的靈敏度、特異度和陽性預(yù)測(cè)值分別為75.5%、84.4%和88.8%，所以肌酐清除率可以作為停機(jī)的判斷指征。

（6）尿素。當(dāng)每日尿24 h 尿素排泄水平>1.35 mmol/kg、尿素濃度≥148 mmol/L，則脫離透析可能性明顯增加。

此外，一些生物標(biāo)志物半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、腎損傷分子-1、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白和肝脂肪酸結(jié)合蛋白等，這些標(biāo)志物與傳統(tǒng)臨床指標(biāo)相比，更具靈敏度、特異度，一般在血肌酐升高之前升高，都可在一定程度上幫助判斷是否停機(jī)。

總之，CRRT停機(jī)一定要滿足兩點(diǎn)：即患者內(nèi)環(huán)境紊亂得到有效控制及原發(fā)病和并發(fā)癥得到好轉(zhuǎn)，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者具體情況判斷是否需要停機(jī)。

參考文獻(xiàn)

[1]Gaudry S，Hajage D，Schortgen F，et al.重癥監(jiān)護(hù)病房腎臟替代治療的啟動(dòng)策略。工程醫(yī)學(xué)雜志，2016， 375（2）：122-133.

[2]Lewington AJ, Cerdá J, Mehta RL. Raising awareness of acute kidney injury: a global perspective of a silent killer. Kidney Int,2013, 84(3): 457-467.

[3]薛瑾虹,陳蕾,魏萌等.急性腎損傷患者腎臟替代治療何時(shí)停機(jī)[J].華西醫(yī)學(xué),2022,37(07):974-978.