什么是心肌橋？

冠狀動脈心肌橋是一種先天性冠狀動脈畸形。正常情況下，冠狀動脈走行于心外膜表面，如果一段冠狀動脈穿入心臟肌層內(nèi)，那么這段心肌被稱為心肌橋，被覆蓋的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈或隧道動脈。

心肌橋最早被認(rèn)為是一種良性變異，不需要干預(yù)治療，但隨著臨床研究的進展，有學(xué)者認(rèn)為心肌橋可能會引起一系列心血管事件，因此，近年來心肌橋的診治越來越受到臨床醫(yī)師的重視。

由于研究和檢查方法的不同，心肌橋的檢出率差異較大，心肌橋尸檢的檢出率約33%-42%。

心肌橋可單發(fā)或多發(fā)，多位于左前降支的近段和中段。根據(jù)壁冠狀動脈走行的深度將心肌橋分為表淺型（厚度≤2mm）和縱深型（厚度＞2mm）。表淺型走行于室間溝內(nèi)，在達到心尖部之前被薄層結(jié)締組織、神經(jīng)、脂肪等組織覆蓋而成，比較常見，約占75％；縱深型走行于靠近右心室的室間隔內(nèi)，被心肌纖維覆蓋，可壓迫其下方壁冠狀動脈，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)受損。

心肌橋的臨床表現(xiàn)：

表淺型心肌橋一般無明顯臨床癥狀。縱深型心肌橋由于其壓迫影響了壁冠狀動脈的供血，可出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛、心率失常、急性冠脈綜合征等癥狀，嚴(yán)重時可發(fā)生心源性休克，甚至猝死。

心肌橋的常見診斷方法：

1.冠脈計算機斷層掃描血管造影（CCTA）：最常用的方法，可清晰顯示壁冠脈和心肌橋的位置關(guān)系、心肌橋的厚度和長度、收縮期壓縮程度，以及是否合并動脈粥樣硬化斑塊等。

2.冠脈造影（CAG）：是診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)，特征性表現(xiàn)為“收縮期壓迫導(dǎo)致的狹窄”，又稱“擠牛奶現(xiàn)象”，即壁冠狀動脈在收縮期出現(xiàn)明顯狹窄，而在舒張期狹窄消失。由于普通CAG對心肌橋的檢出率不高，臨床上有時結(jié)合注射血管擴張藥物（如硝酸甘油）誘發(fā)或增強這種特征性表現(xiàn)。

3.冠脈血管內(nèi)超聲（IVUS）：特征性表現(xiàn)為出現(xiàn)位于心外膜和血管外彈力膜之間的半月形的無回聲區(qū)，且存在于整個心動周期，被稱為“半月征”，具有高度特異性。與CAG相比，IVUS診斷心肌橋敏感度更高。IVUS 還可以評估心肌橋的長度、深度、管腔大小、管腔壓縮程度、管壁情況，以及合并動脈粥樣硬化斑塊的情況。

4.光學(xué)相干斷層顯像（OCT）：表現(xiàn)為心外膜處邊界清晰的梭形不均勻低信號區(qū)。OCT分辨率高，可觀察到斑塊更細(xì)微的結(jié)構(gòu)，但穿透力差，對管腔外層結(jié)構(gòu)和壓縮程度顯示不清晰。

心肌橋的治療：

1.首選藥物治療：常用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。首選β受體阻滯劑，可通過減慢心率來降低心肌收縮力，減輕心臟收縮期對壁冠狀動脈的壓迫，緩解患者癥狀，常用藥物有比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。對于使用β受體阻滯劑有禁忌癥的患者可選用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如地爾硫卓和維拉帕米，同樣可以緩解患者的缺血癥狀。伊伐布雷定可作為心肌橋患者的二線用藥，主要用于無法使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的患者。注意要避免使用硝酸酯類藥物。

2.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：不推薦作為常規(guī)治療手段。冠脈支架植入術(shù)后雖然近期可以緩解心肌橋?qū)Ρ诠跔顒用}的壓迫，恢復(fù)心臟血流儲備，但多項相關(guān)研究顯示支架植入后支架再狹窄和血運重建率較高，且遠期存在冠脈穿孔、支架斷裂或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，所以選擇支架植入治療時要特別謹(jǐn)慎。

3.外科手術(shù)治療：主要針對藥物治療效果不佳、心絞痛頻繁發(fā)作且癥狀重者等。包括：心肌橋切開松解術(shù)和冠脈旁路移植手術(shù)。心肌橋切開松解術(shù)適合長度較短、表淺型的心肌橋患者。對于長度＞2.5cm，深度＞0.5mm的患者建議行冠脈旁路移植手術(shù)。

參考文獻：

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