透析患者關(guān)心的尿毒癥到底咋回事？一文說透！

什么是尿毒癥

慢性腎臟病分為5期，其中第5期就是我們所說的尿毒癥。尿毒癥初期很多患者并沒有特別明顯的癥狀，可能僅表現(xiàn)為無原因的困倦、乏力、水腫、面色暗沉、食欲減退、輕度的惡心、嘔吐、腰痛、皮膚瘙癢、呼氣帶尿味、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等不適，但食欲減退是大多數(shù)尿毒癥患者最早和最常見的癥狀。所以，有很多患者都是去消化科就診才發(fā)現(xiàn)了腎功能衰竭。常有患者肌酐很高，但感覺沒有什么不舒服，而有些患者肌酐在兩三百時(shí)就會出現(xiàn)惡心嘔吐，這其實(shí)與每個(gè)人對毒素的耐受程度有關(guān)。

腎臟的功能

（1）產(chǎn)生尿液；

（2）排出體內(nèi)毒素；

（3）維持人體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡；

（4）內(nèi)分泌功能：①分泌促紅細(xì)胞生成素，刺激造血； ②分泌腎素、前列腺素、激肽，通過一系列內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓等。

到了尿毒癥期為何需要選擇腎臟替代治療

血壓高、貧血、酸中毒、鈣磷代謝紊亂可以通過藥物糾正，但尿毒癥期體內(nèi)的很多毒素是不能排出體外的，很多毒素依靠腎臟排出體外，其他臟器長期泡在高毒素水平的血液里，出現(xiàn)上述各種各樣的癥狀，且越來越嚴(yán)重，這時(shí)需要進(jìn)行腎臟的替代治療。

此外，有一個(gè)情況必須知道，即尿毒癥患者排尿量是正常的，但尿毒癥患者的尿中只能排水，不能排毒，就像純凈水一樣，尿液中不能排出毒素。

如何評估已經(jīng)進(jìn)入尿毒癥期

首先尿素氮和肌酐這些值只是現(xiàn)有醫(yī)療條件可以監(jiān)測到的反映腎臟功能的指標(biāo)，但是肌酐值并不敏感，并不能明確反映患者機(jī)體的腎功能情況。

打個(gè)比方，一側(cè)腎臟相當(dāng)于50個(gè)人，兩側(cè)腎臟相當(dāng)于雇傭了100個(gè)人每天搬運(yùn)垃圾，但這其實(shí)是50個(gè)人的工作量，原則上這100個(gè)人是可以輪休的，而肌酐增高的時(shí)候，意味著只剩下不到50個(gè)人在工作，這時(shí)剩下的50個(gè)人就不能休息，只能持續(xù)不斷地去工作。隨著工作強(qiáng)度的增大，剩下的人越來越少，身體內(nèi)垃圾越來越多，肌酐就會隨之上升，但此時(shí)腎臟損傷已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。換言之，少于15個(gè)人時(shí)，就進(jìn)入了尿毒癥期。

因此，不能簡單的根據(jù)肌酐和尿素氮的結(jié)果下定論，應(yīng)評估雙側(cè)腎臟的分腎功能，若雙側(cè)腎功能小于15 ml/min，就進(jìn)入了尿毒癥期。當(dāng)然，前提條件需診斷明確是慢性腎臟病。

什么時(shí)候要開始透析

肌酐達(dá)到六七百并不一定需要透析，更主要的是應(yīng)根據(jù)自身癥狀來判斷。比如，有的人天生就是玫瑰花，有的人則是仙人掌，玫瑰花稍微照顧不周就會凋亡，仙人掌卻能夠在惡劣的環(huán)境中生存，不同的屬性決定了患者透析時(shí)間最重要的因素。這也就解釋了為什么有些人肌酐都超過一兩千了，還沒有進(jìn)入到透析，而有些人可能肌酐超過三四百就需要進(jìn)入透析。

對此，我們有幾個(gè)評判標(biāo)準(zhǔn)：第一個(gè)是肌酐水平，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肌酐大于707 umol/L，腎小球?yàn)V過率小于10 ml/min就應(yīng)該進(jìn)入透析，這是因?yàn)榭紤]到腎臟自身功能已經(jīng)較差，毒素和水都不能正常代謝，機(jī)體長時(shí)間處在高毒素的水平，對心腦血管都有很高的風(fēng)險(xiǎn)。第二個(gè)是基于患者的癥狀，有些患者雖然肌酐并不太高，但存在嚴(yán)重的惡心嘔吐、水腫等癥狀，生活質(zhì)量較差，明顯屬于體內(nèi)毒素和水的失衡，這時(shí)同樣要考慮透析。第三個(gè)是有無并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)高鉀血癥、心衰、酸堿代謝失衡等嚴(yán)重并發(fā)癥，便需要及時(shí)透析甚至是緊急透析。

透析是否有依賴性

進(jìn)入透析階段就說明腎臟不能排毒了，只能選擇一個(gè)方式來代替腎臟工作，如果長期毒素潴留在體內(nèi)，會給很多臟器帶來不可逆的損傷。就像近視需要戴眼鏡一樣，這不能稱之為依賴性，而是改善生活質(zhì)量及生存時(shí)長必須要做的事情。

腎臟替代治療的方式（透析方式的選擇）

腹膜透析和血液透析：兩種方式?jīng)]有絕對的優(yōu)劣之分，各有特點(diǎn)。在選擇腹膜透析還是血液透析問題上，我們首先要了解兩種透析方式的特點(diǎn)，并根據(jù)自身身體、家庭情況、工作情況選擇。

腹膜透析利用人體的腹膜所具備的交換能力進(jìn)行水分和毒素的清除，操作簡便、安全、無痛，可居家操作。前期需在醫(yī)院通過微創(chuàng)手術(shù)在腹腔內(nèi)置入一根腹透管，通過這個(gè)管路將腹透液灌入腹腔，保留數(shù)小時(shí)，放掉舊的腹透液，再注入新的腹透液，這樣循環(huán)往復(fù)，每天3次，每次換液需要20分鐘?；颊咴诹糁酶雇敢浩陂g可以正常工作、行動。優(yōu)點(diǎn)：（1）操作比較簡單，居家進(jìn)行，不必頻繁去醫(yī)院，不受天氣、交通等外界環(huán)境影響；（2）能夠保護(hù)殘余腎功能，對心血管系統(tǒng)影響比較小；（3）不需要全身應(yīng)用抗凝藥，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：（1） 如果操作不當(dāng)，可能會發(fā)生腹膜感染；（2）腹型肥胖的患者可能不太適宜；（3）腹部手術(shù)或嚴(yán)重感染不適宜；（4）疝氣、腸梗阻、嚴(yán)重腰椎間盤突出的不適宜；（5）生活不能自理，無人幫助者不適宜。

血液透析是利用血液透析機(jī)將患者的血液引出體外，通過機(jī)器清除過多的水分和毒素后再將液體輸送回體內(nèi)。每周去醫(yī)院治療2~3次，隔天進(jìn)行，每次4~6小時(shí)。

血液透析需要建立透析通路，主要有臨時(shí)透析導(dǎo)管、長期透析導(dǎo)管、動靜脈內(nèi)瘺和人工血管。其中，動靜脈內(nèi)瘺是長期透析患者比較理想的通路。動靜脈內(nèi)瘺需要4~6周成熟，我們建議選擇血透的患者在自身?xiàng)l件允許的情況下，提前行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，為日后透析做準(zhǔn)備。

對于需要立即透析、不適宜等待的患者，或者是血管條件不佳的患者，我們會根據(jù)患者情況，建議先行臨時(shí)透析導(dǎo)管或長期透析導(dǎo)管置入，待患者情況穩(wěn)定，再考慮行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：（1）更高效，當(dāng)合并高鉀血癥、酸中毒、心衰、藥物中毒時(shí)，治療效果優(yōu)于腹膜透析；（2）無需自己操作，有醫(yī)生護(hù)士操作；（3）對小分子物質(zhì)清除效率高于腹膜透析，同時(shí)結(jié)合血液灌流、血液濾過，也可以有效清除中分子毒素。缺點(diǎn)：（1）對于初次透析的患者，尤其是毒素水平高的患者，透析失衡綜合征出現(xiàn)的概率大于腹膜透析；（2）同樣存在透析導(dǎo)管感染、內(nèi)瘺狹窄、動靜脈瘤形成等風(fēng)險(xiǎn)。

腎移植是將其他人的健康腎通過手術(shù)植入患者體內(nèi)，相當(dāng)于重新?lián)碛幸粋€(gè)正常的腎臟。患者移植后無需透析，但術(shù)后需要終身服用抗排異藥物。腎移植前需進(jìn)行身體評估、需有匹配的腎源，還有倫理審核的流程。這同樣是一個(gè)長期規(guī)劃、準(zhǔn)備的過程。