篩查肺結(jié)核首選X線還是CT？肺結(jié)核在CT上有什么表現(xiàn)？

作者：侯代倫 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：黃宇清 北京市海淀醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)） 主任醫(yī)師

肺結(jié)核是一種可控可治的疾病，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療很關(guān)鍵。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

一、篩查肺結(jié)核首選哪項影像學(xué)檢查？

篩查肺結(jié)核，目前有X線、CT、磁共振等影像學(xué)檢查。

普通篩查首選X線檢查，發(fā)現(xiàn)病變后需要進(jìn)一步做CT檢查。X線畢竟是一張平面圖像，好多組織器官是重疊的，CT是把圖像一層層切開來看，也叫橫斷面CT，可以看得更精細(xì)。

磁共振現(xiàn)在很發(fā)達(dá)，沒有放射線，是用氫質(zhì)子來成像的，只要有水分在里面就可以成像。但是肺作為一個含氣器官，不含水，氫離子很少，很難成清晰的圖像。另外，磁共振掃描時間較長，肺的呼吸運(yùn)動易產(chǎn)生偽影，成像難度較高，對含氣高的器官來說，CT的分辨率反而很好，所以臨床上不推薦磁共振檢查肺。

但是對于兩肺中間的縱隔部分，如果有腫瘤或者是淋巴結(jié)腫大，有時候可以做磁共振。對肺外的結(jié)核，比如顱內(nèi)結(jié)核、脊柱關(guān)節(jié)結(jié)核、其他系統(tǒng)結(jié)核，磁共振使用得比較廣泛。

核醫(yī)學(xué)在鑒別肺癌、肺結(jié)核的時候會起一定的作用，但是不作為常規(guī)推薦。

二、肺結(jié)核在CT上有什么表現(xiàn)？

我們國家把肺結(jié)核分為五型：原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、肺外結(jié)核。

原發(fā)性肺結(jié)核是機(jī)體初次感染結(jié)核桿菌引起的，在CT上一般表現(xiàn)為啞鈴樣改變，是肺內(nèi)片狀影和肺內(nèi)淋巴結(jié)連接起來形成的，叫啞鈴征，是原發(fā)性肺結(jié)核的典型特點。

原發(fā)性肺結(jié)核出現(xiàn)啞鈴征的時間非常短，幾天就會發(fā)生變化，在增強(qiáng)CT下可以看到淋巴結(jié)增大，增大以后淋巴結(jié)從最初的不融合到最終逐漸走向融合甚至破潰。

繼發(fā)性肺結(jié)核是指原來感染過肺結(jié)核，經(jīng)過治療后可能治愈了，治愈以后又感染了結(jié)核桿菌；或者抵抗力低下，結(jié)核桿菌又復(fù)燃了。在CT上常常表現(xiàn)為空洞，說明病灶還在活動。

繼發(fā)性肺結(jié)核在肺內(nèi)播散也是非常多見的，通過氣道播散，叫支氣管播散，在肺內(nèi)形成比較廣泛的病灶，叫樹芽征，在CT下看像春天的樹芽一樣。因為成簇狀分布，也像一朵一朵的花一樣，所以也叫玫瑰花瓣征。

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血行播散型肺結(jié)核是可以通過血液循環(huán)傳播的肺結(jié)核，比如結(jié)核桿菌進(jìn)入血液，進(jìn)入肺循環(huán)，然后又進(jìn)入體循環(huán)，循環(huán)到全身其他部位，造成其他組織器官感染結(jié)核桿菌，叫血行播散型肺結(jié)核。

比如原發(fā)性肺結(jié)核或者繼發(fā)性肺結(jié)核不及時治療，結(jié)核球破掉以后進(jìn)入肺循環(huán)，進(jìn)入血液系統(tǒng)。除了血液系統(tǒng)播散以外，也可以經(jīng)過腦脊液循環(huán)或者其他通路播散，主要以血行播散為主。

血行播散型肺結(jié)核在普通X線片上，看到的是模模糊糊的粟粒影，也叫粟粒性肺結(jié)核。粟粒性肺結(jié)核在CT上是比較清晰的，結(jié)節(jié)大小在1-2毫米，大小、密度、分布都是比較均勻的，稱為三均勻征。

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但是經(jīng)過一段時間以后，可能進(jìn)入亞急性期，這時候粟?？梢源笮〔坏龋_始出現(xiàn)亞急性的播散型肺結(jié)核，最后轉(zhuǎn)為慢性血行播散型肺結(jié)核。在最后一期的時候可以出現(xiàn)鈣化，可以出現(xiàn)纖維化，可以形成一些硬結(jié)灶。

結(jié)核性胸膜炎是在青少年中比較潛在發(fā)病的一種。肺表面包著一層膜，結(jié)核桿菌進(jìn)入或者結(jié)核桿菌產(chǎn)生的這種變態(tài)反應(yīng)，可以引起胸膜的改變，胸膜有反應(yīng)就會出現(xiàn)胸痛。胸膜本來是很薄的一層，受到結(jié)核桿菌侵蝕的時候會增厚，在CT上可以看到胸膜增厚，如果再出現(xiàn)胸腔積液就更容易發(fā)現(xiàn)了，在CT上比較直觀，看到的直接是水密度，說明液體積存在胸膜腔里邊。

CT上診斷胸膜炎往往是比較明確的，最終確診有時候可能需要穿刺引流一些液體，做進(jìn)一步的化驗，更加精確。

肺結(jié)核目前來說只要及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，是可以得到控制的，但是也有輕重之分。比如血行播散型肺結(jié)核來勢比較兇猛，比較急一點；原發(fā)性肺結(jié)核一般比較隱匿，往往在查體中發(fā)現(xiàn)；比較嚴(yán)重的是發(fā)生了肺外結(jié)核，比如出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)了關(guān)節(jié)功能障礙，會造成很多后患。所以定期體檢和篩查是很有必要的。