刀疤上的小生命——子宮瘢痕妊娠那些事

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 4664 篇文章

準(zhǔn)備生二胎的林女士，本月因月經(jīng)推遲半月，前天自己驗(yàn)孕棒驗(yàn)出來(lái)兩條杠，心想著有了第一胎的經(jīng)驗(yàn)，這次肯定能順利誕下二胎，不幸的是，昨晚她突發(fā)下腹痛伴陰道大量流血，急診就診告知其為子宮瘢痕妊娠導(dǎo)致子宮破裂，病情危急需緊急手術(shù)。所幸的是，因送醫(yī)及時(shí)，手術(shù)順利進(jìn)行，李女士已脫離生命危險(xiǎn)。

什么情況下會(huì)發(fā)生子宮瘢痕妊娠？

顯而易見，子宮瘢痕妊娠的前提條件是子宮要存在瘢痕，而造成子宮瘢痕的最常見原因就是剖宮產(chǎn)，面對(duì)我國(guó)居高不下的剖宮產(chǎn)率，其發(fā)生率也呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。至今，瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制其實(shí)尚未明了，可能為受精卵通過(guò)子宮內(nèi)膜與剖宮產(chǎn)瘢痕之間的微小腔道著床在瘢痕組織中生長(zhǎng)，其后胚囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。當(dāng)然，除了剖宮產(chǎn)以外，像子宮肌瘤剝除術(shù)、刮宮術(shù)等宮腔手術(shù)或操作也可能使子宮內(nèi)膜與手術(shù)瘢痕間形成微小腔道，從而發(fā)生瘢痕妊娠。

子宮瘢痕妊娠會(huì)有哪些表現(xiàn)？

子宮瘢痕妊娠出現(xiàn)癥狀的孕周早晚不一，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

1.停經(jīng)；

2.陰道流血：輕者可出現(xiàn)少量陰道流血，嚴(yán)重者則可出現(xiàn)大量陰道流血；

3.腹痛：疼痛程度不一，可出現(xiàn)輕微下腹痛，但一旦子宮破裂則可出現(xiàn)劇烈下腹痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、血壓下降甚至休克等危重情況。

子宮瘢痕妊娠如何診斷？

1. 超聲

目前超聲是診斷子宮瘢痕妊娠的首選影像學(xué)方法，超聲檢查可見以下影像學(xué)表現(xiàn)：

1）子宮腔和頸管內(nèi)均未見孕囊；

2）孕囊位于子宮峽部的前部；

3）約2/3患者的孕囊和膀胱壁間肌性組織厚度小于5mm且有缺損；

4）偶見子宮下端肌性組織斷損，孕囊突于其間。

但超聲也有它的局限性，它只能根據(jù)孕囊周邊血流分布情況預(yù)測(cè)其與切口肌層是否發(fā)生粘連甚至植入，很難對(duì)肌層及宮旁組織的病變進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。

2. 磁共振

磁共振以其良好的軟組織分辨力，可多序列、多參數(shù)、多方位成像，可清晰顯示孕囊、子宮腔、子宮肌層及瘢痕組織，并明確病灶和周圍組織的解剖關(guān)系，從而提高瘢痕妊娠診斷的準(zhǔn)確性，特別是在超聲診斷存在疑問(wèn)的時(shí)候。

子宮瘢痕妊娠需與哪些情況進(jìn)行鑒別？

子宮瘢痕妊娠位于子宮下段，故往往需與子宮頸妊娠相鑒別，后者超聲或磁共振顯示孕囊與膀胱壁間肌性組織完整。同時(shí)，還需與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)孕囊位于子宮下段尚未排出鑒別。子宮瘢痕妊娠和子宮頸妊娠都是比較兇險(xiǎn)的，因此早期診斷和鑒別非常重要。

子宮瘢痕妊娠應(yīng)如何治療？

目前可采用以下幾種方法：

1.子宮動(dòng)脈栓塞+甲氨蝶呤（MTX）藥物保守治療；

2.子宮動(dòng)脈栓塞+宮腔鏡下診刮+MTX；

3.開腹或腹腔鏡下瘢痕（包括孕囊）楔形切除術(shù)；

4.宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)行瘢痕切除及孕囊去除術(shù)；

5.若出現(xiàn)大出血危及患者生命且術(shù)中止血困難，必要時(shí)需行全子宮切除術(shù)。

結(jié)語(yǔ)：對(duì)于有剖宮產(chǎn)史或者子宮手術(shù)史的女性，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)盡早進(jìn)行超聲檢查明確孕囊和瘢痕的關(guān)系，一旦懷疑疤痕妊娠建議住院觀察或治療，不管是保守治療還是手術(shù)治療，治療后需密切隨訪。

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院婦科

朱麗紅 副主任醫(yī)師