抗感染，我們面對(duì)的敵人不僅僅是細(xì)菌

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 2822 篇文章

“醫(yī)生，你們一定要救救我媽媽，給她用最好的藥物。”

“王醫(yī)生，這個(gè)刀開得很大，術(shù)后一定要給病人用泰能?！?/p>

“主任，這個(gè)病人感染很重，是不是直接上碳青霉烯藥物？”

作為一名ICU醫(yī)生，常常會(huì)面對(duì)這樣的要求。ICU中重癥感染患者占了相當(dāng)大的比例，如何選擇抗生素是每一個(gè)ICU醫(yī)生每天都要思考的問題。

雖然中國人口數(shù)量僅占全球的五分之一，卻用掉了世界一半的抗生素?？股赜昧空嫉街袊幤肥褂每偭康?0-40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其它任何藥物。而在歐美發(fā)達(dá)國家，這個(gè)比例僅為10%。即便這樣，世界衛(wèi)生組織仍然認(rèn)為這10%中有一半是不必要的?？赡苡腥苏J(rèn)為，抗生素用好一點(diǎn)，多用一點(diǎn)，也就多花一些錢嘛，買個(gè)平安，求個(gè)心安也是值得的。

然而抗生素濫用的危害卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有這么簡單，其所致的最嚴(yán)重問題是誘發(fā)大量耐藥菌的產(chǎn)生，這一方面ICU醫(yī)生的感受尤深。由于抗生素的“選擇”作用，對(duì)抗生素敏感的細(xì)菌被殺死，而那些通過進(jìn)化產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌卻活了下來，并且將自己的耐藥能力傳遞給更多的其它細(xì)菌。在普通環(huán)境下耐藥菌并沒有什么生存優(yōu)勢(shì)，它們要跟其它細(xì)菌爭奪生存所需的養(yǎng)分，受到多種非致病菌和非耐藥菌的抑制而無法大量繁殖。而當(dāng)我們大量使用抗生素時(shí)，那些非耐藥的細(xì)菌被殺死，耐藥菌就能夠獨(dú)占資源，瘋狂繁殖了。所以有時(shí)候我們會(huì)發(fā)現(xiàn)本來患者僅僅是普通細(xì)菌的感染，當(dāng)使用廣譜抗生素后，反而繼發(fā)了嚴(yán)重的耐藥菌感染。

由于治療需要，ICU患者身上常常插著多種導(dǎo)管，例如呼吸管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、尿管、傷口引流管等，這使得ICU患者特別容易并發(fā)呼吸道感染、血流感染、尿路感染。由于在醫(yī)院內(nèi)往往存在多種耐藥菌，這些繼發(fā)的耐藥菌感染很多時(shí)候甚至比患者的原發(fā)病還要嚴(yán)重，每年因此奪去大量患者的生命。很多時(shí)候我們往往陷入這樣一個(gè)怪圈，由于擔(dān)心患者并發(fā)感染，我們給患者使用大量抗生素，而長時(shí)間使用抗生素又導(dǎo)致患者感染耐藥菌，為了控制這些耐藥菌我們不得不使用更強(qiáng)的抗生素，從而可能招致更厲害的耐藥菌感染患者。形成了一個(gè)惡性循環(huán)。

雖然全球制藥企業(yè)一直在努力研發(fā)各種新的藥物以對(duì)付耐藥細(xì)菌，可是新藥研發(fā)的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上各種耐藥菌產(chǎn)生的速度，很多耐藥菌感染我們目前已經(jīng)沒有多少可供選擇的藥物，只能同時(shí)使用多種昂貴的，甚至毒性很大的藥物去治療它，即便這樣治療也常常失敗。面對(duì)它們醫(yī)生往往也是一籌莫展。

打破這個(gè)循環(huán)就必須從源頭抓起，嚴(yán)格控制抗生素使用，尤其是限制不必要的使用廣譜強(qiáng)效抗生素。這不但節(jié)約大量醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，更重要的是減少患者院內(nèi)感染，尤其是院內(nèi)的耐藥菌感染。

在這場(chǎng)與細(xì)菌的較量中，我們面對(duì)的不僅僅是各種各樣的耐藥菌，更可怕的敵人來自我們對(duì)于抗感染錯(cuò)誤的認(rèn)知，某種程度上來講，正是我們自己一手促成了耐藥菌的產(chǎn)生和暴發(fā)流行。很多醫(yī)生對(duì)于抗生素的使用存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，例如有的手術(shù)醫(yī)生喜歡給患者術(shù)后使用強(qiáng)效廣譜抗生素，以防產(chǎn)生感染，殊不知大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)這非但是不必要的，而且容易導(dǎo)致繼發(fā)感染。此外當(dāng)患者感染比較重時(shí)，有的醫(yī)生擔(dān)心抗生素用得不對(duì)，導(dǎo)致感染惡化，而傾向使用廣譜抗生素。這一方面要求醫(yī)生提高對(duì)抗感染知識(shí)的掌握，另一方面也要明白，重癥感染不等于耐藥菌感染，一昧盲目使用廣譜抗生素，只會(huì)使得患者更容易發(fā)生耐藥菌感染。

抗感染治療非常復(fù)雜，正確的使用抗生素僅僅是一個(gè)方面，同時(shí)還要做好傷口的引流，嚴(yán)格隔離防護(hù)，防止交叉感染。只有綜合采用多種措施，才有可能在與感染致病菌的斗爭中取得勝利。

作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院

急診危重病科 王學(xué)敏