【仝小林論寒濕疫③】寒濕疫“郁”階段之辨治（上）

四十八、寒濕疫，傳染極速，發(fā)病者眾，需分期應(yīng)對。高危人群，可予通治性預(yù)防方，減少發(fā)病。無癥狀者、輕型、中型，可予通治方散寒化濕顆粒，或選擇適合中藥，分經(jīng)治之，以防重癥。重危疑難，一人一方，隨證調(diào)方，減少死亡。

條文解析：本條文介紹了寒濕疫分期辨治的基本原則。寒濕疫作為疫病的一類，具有廣泛流行性和強(qiáng)傳染性，一旦疫情暴發(fā)，民眾皆相傳染，一城一池，瞬間成片。因此，對于大面積暴發(fā)的新發(fā)突發(fā)傳染病，需根據(jù)病情輕重、病程進(jìn)展等要素分類、分期、分證應(yīng)對。對于高危人群，可根據(jù)疫病屬性、氣候、環(huán)境、飲食習(xí)慣等特點(diǎn)制訂適宜的通治性預(yù)防方，增強(qiáng)人群抵抗力，降低高危人群發(fā)病率。對于已經(jīng)染疫的無癥狀感染者，以及輕型、中型患病人群，可給予散寒化濕顆粒等通治性治療處方，或其他辨證合適的有效方藥，分經(jīng)治療，祛除表里邪氣，阻止疫病進(jìn)一步轉(zhuǎn)重。對于重型、危重型以及疑難患者，則需發(fā)揮中醫(yī)個(gè)體化診療的優(yōu)勢，對患者一對一進(jìn)行辨證施治、隨證調(diào)方，減少死亡率，提高生存率。

四十九、寒濕疫，病分四期，郁、閉、脫、虛，郁輕閉重，脫危虛復(fù)。

條文解析：本條文介紹了寒濕疫不同發(fā)展階段的核心病機(jī)。通過湖北、吉林、河南、香港、新疆等地的新冠抗疫經(jīng)歷，筆者基于新冠患者的臨床表現(xiàn)、證候特征，以及傳變規(guī)律，將寒濕疫的自然病程從中醫(yī)學(xué)角度分為“郁-閉-脫-虛”四期。寒濕疫“郁”階段，或有表證，或無表證，戾氣或未入肺臟，或初入肺臟，整體癥狀偏輕，主要見于無癥狀感染者，以及輕型、中型患者；寒濕疫“閉”階段，戾氣深陷入肺，或阻肺氣，或閉肺氣，整體癥狀偏重，主要見于有高危因素的中型患者和重型患者；寒濕疫“脫”階段，戾氣內(nèi)閉肺絡(luò)，元?dú)鈱⒚摱?，患者?nèi)閉外脫，喘脫發(fā)生，癥狀危重，主要見于危重型患者；寒濕疫“虛”階段，疾病進(jìn)入恢復(fù)期，正虛邪戀、肺脾氣虛，主要見于康復(fù)期患者。

五十、郁者，戾伏膜原，衛(wèi)氣怫郁也。

條文解析：郁階段為寒濕疫早期，多見于臨床的無癥狀感染者，以及輕型和中型患者。膜原者，居于表里之間，為三焦之門戶、衛(wèi)氣出入之樞機(jī)。寒濕戾氣由口鼻而入，伏于膜原，則三焦不暢，衛(wèi)氣受郁，表里不通。此期臨床表現(xiàn)，大致有四類：一者，邪氣尚微，正邪不爭，外無癥狀。二者，正盛邪負(fù)，戾氣由膜原出三陽、肺衛(wèi)之表。三者，若正負(fù)邪盛，戾氣由膜原內(nèi)入太陰之里。四者，正邪交爭，戾氣由膜原“表里分傳”。以上總總，戾氣或伏膜原，或外出走表，或內(nèi)傳入里，然正邪相當(dāng)，氣機(jī)尚未閉阻，究其病機(jī)，皆以邪郁衛(wèi)氣為要。

五十一、初犯膜原，戾氣尚弱，外無癥狀，但有證可循，此類患者舌多胖大有齒痕或舌暗淡，舌苔白膩或白厚腐膩或淡黃腐膩。小達(dá)原飲主之。

小達(dá)原飲 同前

條文解析：戾氣初伏膜原，邪氣尚微，正邪尚未交爭，部分患者可無外在之癥狀、體征，但通過查其舌象，仍有“證”可循，如舌體胖大，舌邊有齒痕，舌色偏暗淡，舌苔或白膩，或白厚腐膩，或淡黃腐膩等寒濕征象。《溫疫論·辨明傷寒時(shí)疫》云：“時(shí)疫之邪，始則匿于膜原……然不潰則不能傳，不傳邪不能出，邪不出而疾不瘳。”故膜原之寒濕戾氣，非表非里，既不可用汗法發(fā)散，亦不可用下法清解，而需開達(dá)膜原、祛邪外出，治以小達(dá)原飲。

方解：同前。小達(dá)原飲功在開達(dá)膜原、散寒化濕，是治療寒濕疫無癥狀感染者的主方，亦是治療寒濕疫“郁”階段的底方。

五十二、戾伏膜原，戾氣漸盛，正邪相激，可出表，可入里，可表里分傳。

條文解析：寒濕戾氣伏于膜原，若誤治、失治，邪氣漸盛，此時(shí)寒濕戾氣不再潛伏，如若導(dǎo)火索被引燃，正邪相激，自身正氣奮起與之相爭。據(jù)戾氣之盛衰，正氣之強(qiáng)弱，戾氣可從膜原出三陽、肺衛(wèi)之表，可入肺脾太陰之里，亦可表里同傳，發(fā)于某經(jīng)便為某經(jīng)之證，寒濕疫之發(fā)病自此而始。

五十三、戾邪出表，外見表證，可因勢利導(dǎo)，引戾外出，治以汗法。

條文解析：寒濕戾氣伏于膜原，或因正邪交爭，或因藥物（小達(dá)原飲等）輔助，戾邪可從膜原外傳出表，外現(xiàn)表證，如發(fā)熱惡寒、頭痛、身痛、骨節(jié)疼痛、咽痛等癥。戾伏膜原是寒濕疫的核心病機(jī)，故開達(dá)膜原、散寒化濕是寒濕疫的核心治法。但對于寒濕戾氣外傳出表的情況，亦需因勢利導(dǎo)，用辛溫藥物透邪外出（咽痛甚者亦可用辛涼藥物）。因此，傷寒表證，可一汗而解，邪隨汗去。寒濕疫之表證，亦可發(fā)汗，因勢利導(dǎo)。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之?！薄端貑枴嵴摗匪裕骸叭柦?jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已。”居家者可多法并用，促進(jìn)發(fā)汗，如服蔥姜水、頻服溫粥、泡腳等。但需要注意的是，寒濕疫之表證，雖可發(fā)汗，但不可執(zhí)于汗法，仍需同步關(guān)注膜原之戾氣。

五十四、戾氣出表，但見表證，而無表邪。汗法雖可解表證，但膜原之戾氣尚未根除，戾氣復(fù)盛，可“表而再表”，再現(xiàn)表證。

條文解析：寒濕戾氣由膜原外出走表，可見表證，然此處之表證實(shí)乃內(nèi)邪郁阻經(jīng)表氣機(jī)所致，非外邪束表所致。正所謂“雖有表證，實(shí)無表邪”。故對于寒濕疫表證，雖可“一汗而解”，然盤伏膜原之戾氣尚未根除，待其邪氣再盛，可“表而再表”，表現(xiàn)為表證纏綿，反復(fù)發(fā)熱。正如《溫疫論》所言：“表而再表者，所發(fā)未盡，膜原尚有隱伏之邪?！币虼?，寒濕疫表證之治，需在辛溫解表的同時(shí)配合開達(dá)膜原、散寒化濕之法，以小達(dá)原飲為基礎(chǔ)方，配合使用解表之劑型。

五十五、戾邪出表，走太陽經(jīng)者，見惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛等癥，宜小達(dá)原飲合麻黃加術(shù)湯，或合荊防敗毒散，或合《局方》神術(shù)散，隨癥治之。

小達(dá)原飲合麻黃加術(shù)湯方

檳榔9g、厚樸9g、草果9g、麻黃6～9g、桂枝6～9g、杏仁6～15g、生白術(shù)15～30g、生姜9～15g

每日1劑，早、晚分服。

小達(dá)原飲合荊防敗毒散方

檳榔9g、厚樸9g、草果9g、荊芥9～15g、防風(fēng)9～15g、柴胡9～30g、前胡9～15g、羌活9～15g、獨(dú)活9～15g、枳殼9～15g、桔梗6～15g、茯苓15～30g、川芎9～15g、生姜9～15g

每日1劑，早、晚分服。

小達(dá)原飲合《局方》神術(shù)散方

檳榔9g、厚樸9g、草果9g、蒼術(shù)9～30g、羌活9～15g、生姜9～15g

每日1劑，早、晚分服。

條文解析：寒濕戾氣從膜原外出太陽經(jīng)表，阻滯太陽經(jīng)氣，可發(fā)為寒濕束表證，癥見惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛等。寒濕疫的核心病機(jī)為寒濕戾氣伏踞膜原，故以小達(dá)原飲為底方，據(jù)其兼證病機(jī)，選用麻黃加術(shù)湯、荊防敗毒散、《局方》神術(shù)散等辛溫解表方劑治之。

方解：麻黃加術(shù)湯出自《金匱要略》，其言道“濕家身疼煩，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜”。因此，寒濕戾氣外走太陽經(jīng)表，癥見身體煩疼，可予小達(dá)原飲合麻黃加術(shù)湯治之。麻黃湯是治療風(fēng)寒表實(shí)證的基礎(chǔ)方，其中麻黃、桂枝發(fā)散風(fēng)寒表邪，杏仁宣肺止咳，炙甘草調(diào)和諸藥，兼能益氣止咳。在此基礎(chǔ)上加用生白術(shù)燥濕健脾，可在發(fā)散風(fēng)寒的基礎(chǔ)上，祛除內(nèi)外之濕。

荊防敗毒散出自明代張時(shí)徹所著之《攝生眾妙方》，為人參敗毒散的加減類方，由羌活、獨(dú)活、柴胡、前胡、枳殼、茯苓、荊芥、防風(fēng)、桔梗、川芎等藥物組成，是治療外感風(fēng)寒的“辛平之劑”，適用于溫疫初起，疫毒邪氣在表，或尚未入里之時(shí)。方中荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、川芎祛風(fēng)解表、除濕止痛；柴胡發(fā)散少陽，桔梗宣肺開咽，枳殼降氣行痰，前胡疏風(fēng)祛痰，茯苓健脾滲濕。諸藥相合，可宣散上焦肺衛(wèi)?，F(xiàn)今臨床常將其用于急性病毒性上呼吸道感染、登革熱、甲型H1N1流行性感冒、水痘、流行性腮腺炎等傳染病。新冠疫情以來，全國多省份（四川、云南、江蘇、山東、新疆、廣東、河南等）發(fā)布的新冠中醫(yī)治療方案中均納入荊防敗毒散及其中成藥制劑荊防顆粒。

神術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，主治四時(shí)溫疫，有解表和中、化濁辟穢之功。方中蒼術(shù)芳香辟穢、散寒燥濕、發(fā)汗解表，羌活散寒祛濕、疏風(fēng)通絡(luò)，與小達(dá)原飲相配，可助機(jī)體祛除外出太陽經(jīng)表之戾氣。

五十六、戾出太陽，寒濕阻滯腰府，腰痛如折者，折腰散主之。

折腰散

羌活30g、獨(dú)活30g、蔓荊子15g、藁本15g、防風(fēng)9g、炒杜仲30g、川芎15g、生黃芪24g，炙甘草9g、干姜15g、云茯苓30g、生白術(shù)30g

每日1劑，早、晚分服。

條文解析：寒濕戾氣外出太陽經(jīng)表，阻滯腰府，臨床可見腰痛如折、頭身重痛、舌苔白膩、脈浮緊等癥。此屬寒濕腰痛，筆者基于羌活勝濕湯和腎著湯加減化裁，制定了折腰散來治療該證，臨床收效良好。

方解：羌活勝濕湯出自《脾胃論》，功在祛風(fēng)勝濕，可使肌表之風(fēng)濕隨汗而解?！镀⑽刚摗费裕骸叭缂绫惩矗豢苫仡?，此手太陽氣郁而不行，以風(fēng)藥散之。如背痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，上沖頭痛者，乃足太陽經(jīng)之不行也，以羌活勝濕湯主之?！蹦I著湯，又名甘草干姜茯苓白術(shù)湯，出自《金匱要略》，功在溫中除濕，可使腰府中之寒濕隨小便而解?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》言：“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！眱煞胶嫌?，構(gòu)成折腰散，既可解腰府內(nèi)在之寒濕，亦可祛除太陽經(jīng)表之風(fēng)寒濕，恰合寒濕疫的病證特征。折腰散，方中羌活能祛上部風(fēng)濕，獨(dú)活善祛下部風(fēng)濕，二者相合，能散周身風(fēng)濕，舒利關(guān)節(jié)而通痹；防風(fēng)、藁本、蔓荊子、川芎可祛風(fēng)濕止痛；干姜溫里散寒，生白術(shù)、云茯苓健脾利水，生黃芪益氣行氣，炒杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰，炙甘草補(bǔ)氣和中、調(diào)和諸藥。

五十七、戾邪出表，走陽明經(jīng)者，見前額頭痛、眉棱骨痛、鼻干等癥，宜小達(dá)原飲合芎芷石膏湯治之。

小達(dá)原飲合芎芷石膏湯方

檳榔9g、厚樸9g、草果9g、川芎15g、白芷15g、生石膏30g、藁本9g、羌活9g、菊花9g

每日1劑，早、晚分服。

條文解析：《靈樞·經(jīng)水》有云：“足陽明……脈大血多，氣盛熱壯。”陽明經(jīng)多氣多血，發(fā)病多以陽證為主。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“胃足陽明之脈，起于鼻，交中，旁納太陽之脈，下循鼻外……循發(fā)際，至額顱?！币虼?，寒濕戾氣由膜原外出陽明經(jīng)表，阻滯陽明經(jīng)氣，容易化熱化火，發(fā)為寒濕郁熱證，癥見前額頭痛、眉棱骨痛、鼻干等癥。治療時(shí)當(dāng)需在小達(dá)原飲的基礎(chǔ)上，加用芎芷石膏湯清散風(fēng)熱。

方解：芎芷石膏湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由川芎、白芷、生石膏、藁本、羌活、菊花組成，功在祛風(fēng)清熱，可用于治療頭痛眩暈、頭痛而脹、頭痛如裂等癥。方中白芷、川芎解表散寒、通絡(luò)止痛，生石膏、菊花清散陽明經(jīng)表之熱，羌活、藁本升陽散寒、行氣化濕。全方外散內(nèi)清，是治療感冒風(fēng)熱證所致頭痛的常用處方。

五十八、戾邪出表，走少陽半表半里者，見發(fā)熱，或寒熱往來，或身熱不揚(yáng)，口苦，咽干，咽癢，咽痛等癥，宜小達(dá)原飲合小柴胡湯，或合蒿芩清膽湯，或合甘露消毒丹治之。

小達(dá)原飲合小柴胡湯方

檳榔9g、厚樸9g、草果9g、柴胡15g、黃芩9g、清半夏9g、生姜9g

每日1劑，早、晚分服。

小達(dá)原飲合蒿芩清膽湯方

檳榔9g、厚樸9g、草果9g、青蒿15g、黃芩9g、清半夏9g、陳皮9g、茯苓9g、枳殼9g、滑石15g

每日1劑，早、晚分服。

小達(dá)原飲合甘露消毒丹方

檳榔9g、厚樸9g、草果9g、白豆蔻6g、藿香15g、茵陳15g、通草6g、連翹9g、浙貝母9g、射干9g

每日1劑，早、晚分服。

條文解析：寒濕戾氣由膜原外出少陽，可郁遏少陽經(jīng)氣，外現(xiàn)少陽諸癥，如寒熱往來、身熱不揚(yáng)、反復(fù)發(fā)熱、口苦、咽干、咽痛等癥。若濕熱不著，外現(xiàn)寒熱往來、口苦咽干、納差、舌紅苔薄、脈弦數(shù)等癥，宜在小達(dá)原飲的基礎(chǔ)上合小柴胡湯和解少陽；若肝膽濕熱，外現(xiàn)寒熱如瘧、胸脅脹痛、吐酸、舌紅苔膩、脈弦滑數(shù)等癥，宜在小達(dá)原飲的基礎(chǔ)上合蒿芩清膽湯分消濕熱；若濕熱俱重，外現(xiàn)發(fā)熱倦怠、胸悶腹脹、肢酸咽痛、身目發(fā)黃、頤腫口渴、小便短赤、泄瀉淋濁，舌苔白，或厚膩，或干黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)等癥，宜在小達(dá)原飲的基礎(chǔ)上合甘露消毒丹清熱利濕解毒。

方解：小柴胡湯出自《傷寒雜病論》，體現(xiàn)了和解少陽、條達(dá)樞機(jī)的組方原則，為少陽證之主方，由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗組成。方中柴胡清透少陽半表之邪為君；黃芩清泄少陽半里之熱為臣；人參、甘草益氣扶正，半夏降逆和中為佐；生姜助半夏和胃，大棗助參草益氣，姜、棗合用，又可調(diào)和營衛(wèi)為使。諸藥合用，共奏和解少陽之功。

蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》，由青蒿、竹茹、半夏、赤茯苓、黃芩、枳殼、陳皮、碧玉散組成，功用清膽利濕、和胃化痰，主治少陽濕熱痰濁證。本方與小柴胡湯同治邪在少陽之證，但本方重在清利濕熱、痰濁，故組方上僅保留了小柴胡湯中的黃芩、半夏、甘草，以青蒿伍黃芩共解少陽膽熱；復(fù)用溫膽湯清熱化痰、和胃降逆；用碧玉散（滑石、甘草、青黛）清利濕熱、導(dǎo)邪下行。

甘露消毒丹出自《續(xù)名醫(yī)類案》，主治痰濕熱毒蘊(yùn)結(jié)咽喉、彌漫三焦所致諸癥，被王孟英稱為“濕溫時(shí)疫之主方”，方中重用滑石、茵陳，配木通，以清熱利濕；黃芩、連翹合貝母、射干以清熱解毒，利咽散結(jié)；石菖蒲、白豆蔻、藿香、薄荷芳香化濕濁，宣暢氣機(jī)。諸藥合用，共奏清熱利濕、化濁解毒之功。

五十九、戾邪出表，走肺衛(wèi)之分，見發(fā)熱、惡寒、咽干、咽癢、咽痛、咳嗽、口渴等癥，小達(dá)原飲合升降散，或合防風(fēng)通圣散主之。

小達(dá)原飲合升降散方

檳榔9g、厚樸9g、草果6g、白僵蠶9g、蟬蛻6g、酒大黃9g、姜黃9g

每日1劑，早、晚分服。

小達(dá)原飲合防風(fēng)通圣散方

檳榔9g、厚樸9g、草果6g、防風(fēng)9g、荊芥9g、枳殼6g、白芍9g、連翹15g、桔梗15g、酒大黃9g、滑石15g、生石膏30g、生甘草9g

每日1劑，早、晚分服。

條文解析：寒濕戾氣由膜原外出肺衛(wèi)之分，郁遏衛(wèi)氣之宣散，可見溫病衛(wèi)分諸證，如發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咽干、咽癢、咽痛、咳嗽、口渴等癥。對此，如第47條所言，必須明確寒濕疫所表現(xiàn)出的衛(wèi)分證是戾邪阻礙肺衛(wèi)的證候表現(xiàn)，而非感受溫?zé)嵝皻獾慕Y(jié)果。究其原因，主要有三個(gè)方面，一是因?yàn)樗伢w郁熱較重者感受寒濕戾氣所致的“寒包火”；二是因?yàn)檫^度發(fā)汗導(dǎo)致的津虧熱結(jié)；三是因?yàn)檫^用苦寒導(dǎo)致的疫毒冰伏、郁而化熱。因此，對于寒濕疫的衛(wèi)分熱證，要見病知源，而非見證治證，以證概因。因此，寒濕疫衛(wèi)分證之治，不可簡單地選擇辛涼清解的銀翹散、桑菊飲等，而需外散內(nèi)清，可在小達(dá)原飲的基礎(chǔ)上合用防風(fēng)通圣散、升降散等治療。

方解：升降散出自《傷寒溫疫條辨》，是清代名醫(yī)楊栗山所創(chuàng)的治溫疫名方，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，功可升清降濁，散風(fēng)清熱。僵蠶氣輕味薄，可升清散火，清熱解郁；蟬蛻宣透達(dá)邪，僵蠶與蟬蛻配伍，增強(qiáng)祛外風(fēng)、散風(fēng)熱之功；姜黃性溫氣辛能散，善行氣活血解郁，使氣機(jī)條達(dá)，邪得以透。大黃長于瀉火降濁，清熱解毒，本方有升有降，可使陽升陰降，內(nèi)外通和，而溫病表里三焦之熱全清。

防風(fēng)通圣散出自《黃帝素問宣明論方》，為表里雙解的代表方。方中黃芩、梔子、連翹苦寒直折，生石膏甘寒，瀉火潤燥，四藥合用，以寒治熱，通解三焦之實(shí)熱；麻黃、防風(fēng)、薄荷、荊芥穗、桔梗質(zhì)輕味薄，火郁發(fā)之，使腠開熱達(dá)，郁結(jié)宣通，怫熱得散；大黃、芒硝釜底抽薪，通腑瀉熱而除里熱結(jié)實(shí)之源；又滑石、梔子、生甘草兼利水清熱之功，使小便通利，瀉熱而出。

六十、素體陽熱，戾未速清，表寒里熱，或過用寒涼，邪遏冰伏，郁熱沖咽，暴痛如割（俗稱“刀片喉”），急以刀片散治之。

刀片散

蟬蛻6g、僵蠶6g、姜黃15g、生大黃3g、芒硝3g、金銀花15g、冬凌草15g、生甘草15g、牛蒡子15g、五味子15g、薄荷3g、冰片3g

除芒硝外，余藥共打粗粉，加水1000 ml，泡30分鐘。煎湯取汁300 ml，納芒硝，代茶飲。

條文解析：本條文亦是寒濕戾氣由膜原外出肺衛(wèi)的表現(xiàn)，或因陽熱體質(zhì)者感染寒濕戾氣，或因過用寒涼而陽氣郁遏，以致熱上沖咽，咽喉痛如刀割、吞咽困難，俗稱“刀片喉”。對此，筆者創(chuàng)制刀片散來治療，臨床效果良好。六神丸、龍角散、防風(fēng)通圣丸、苦酒湯、桔梗湯等對此類“刀片喉”亦有一定療效。另外，也可配合其他非藥物療法，如將具有溫通作用的膏藥剪成小方片，貼敷于天突、膻中、大椎、肺俞等穴，6～7小時(shí)后摘掉；還可用無菌針或者針灸針在少商穴、商陽穴刺絡(luò)放血1～2滴。

方解：本方以升降散為底方，加清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、利咽通竅類藥物而成。方中蟬蛻、僵蠶、姜黃、生大黃清解內(nèi)外表里之熱，金銀花、冬凌草、生甘草、牛蒡子清熱解毒，五味子收斂肺氣，芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，薄荷、冰片辛香通竅。諸藥合用，可清解郁熱、解毒利咽，以迅猛之力，肅清蓄積咽喉之熱毒。

六十一、戾邪出表，皮膚黏膜、呼吸道黏膜、胃腸黏膜同時(shí)受累，既有惡寒發(fā)熱、頭疼身痛，又有咳嗽、咽干咽痛，亦有嘔惡欲吐、腹脹腹瀉。此三表同病，小達(dá)原飲合三表湯主之。

小達(dá)原飲合三表湯方

檳榔9g、厚樸9g、草果9g、葛根15g、生麻黃9g、桂枝9g、羌活9g、金銀花9g、桔梗9g、藿香9g、生甘草9g

每日1劑，早、晚分服。

條文解析：寒濕戾邪由膜原外出走表，除前文所述之分走各經(jīng)的情況外，亦可多經(jīng)并傳，表現(xiàn)出惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛等太陽風(fēng)寒癥狀，咳嗽、咽干咽痛等肺衛(wèi)風(fēng)熱癥狀，嘔惡欲吐、腹脹、腹瀉等胃腸感冒癥狀。筆者結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為感冒之發(fā)，皆在黏膜之分，外現(xiàn)之癥，不外乎太陽、衛(wèi)分、腸胃之三表，即皮膚黏膜、呼吸道黏膜、胃腸道黏膜。筆者在《新病機(jī)十九條》中將其總結(jié)為“諸型感冒，太衛(wèi)胃表，皆屬于膜”。因此，若寒濕戾氣由膜原外出走表，多經(jīng)并傳，三表同病，可在小達(dá)原飲的基礎(chǔ)上合用筆者治療感冒的基礎(chǔ)方劑——三表湯。

方解：三表湯由葛根、生麻黃、桂枝、羌活、金銀花、桔梗、藿香、生甘草組成。方中葛根、生麻黃、桂枝、羌活意取葛根湯，以辛溫發(fā)散之性，祛除皮膚黏膜之風(fēng)寒；金銀花、桔梗、生甘草意取銀翹散，以辛涼宣散之性，清解肺衛(wèi)之熱；藿香、羌活、桔梗、生甘草意取藿香正氣散，以芳香宣散之性，清化胃腸之濕濁。諸藥合用，可解三表之郁，透膜原之邪。

六十二、戾邪出表，某經(jīng)虛弱，浮越于某經(jīng)，即現(xiàn)某經(jīng)之癥，以小達(dá)原飲合某經(jīng)之方，即可逐邪外出。若僅以某經(jīng)之方發(fā)散某經(jīng)之證，亦可奏效，但有正去邪存、長陽復(fù)陽之虞。

條文解析：《松峰說疫》云：“瘟邪浮越于某經(jīng)者，即加某經(jīng)之藥。”如前文所述，寒濕戾氣由膜原外出，或發(fā)于皮膚黏膜之表，類似于風(fēng)寒感冒；或發(fā)于呼吸道黏膜之表，類似于風(fēng)熱感冒；或發(fā)于胃腸黏膜之表，類似于胃腸型感冒。浮越于某經(jīng)，即現(xiàn)某經(jīng)之證。對此，用小達(dá)原飲合治療某經(jīng)癥狀的處方，就可以將邪氣順利驅(qū)逐。倘若僅著眼于表證，見表治表，則表證雖解，但膜原之邪并未祛除，可能會出現(xiàn)低熱纏綿或間斷發(fā)熱或核酸轉(zhuǎn)陰后復(fù)熱等復(fù)雜情況，可見第54條所述“表而再表”；若僅用清熱解毒法來解毒利咽，則咽痛等“熱”癥雖可以暫時(shí)緩解，但膜原之邪氣會因寒涼藥物而“冰伏”，進(jìn)而有引邪深入的風(fēng)險(xiǎn)。須知寒濕疫之表證是邪氣外傳的表現(xiàn)，而非外邪侵襲肌表的表現(xiàn)。因此，寒濕疫之表證要在開達(dá)膜原的基礎(chǔ)上，配合各經(jīng)之藥，才能斬草除根，標(biāo)本兼治。

六十三、戾邪入里，入手太陰肺，阻礙肺氣之宣降，見發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶等癥，散寒化濕方主之。

散寒化濕方

厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生麻黃6g、生石膏15g、炒苦杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、生姜15g、廣藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、云茯苓45g、生白術(shù)30g、焦三仙各9g、徐長卿15g、綿馬貫眾9g、地龍15g

每日1劑，早、晚分服。

加減法：①惡寒發(fā)熱、背痛、體痛者，加桂枝9～30g；惡寒重、無汗、體溫39℃以上，重用生麻黃至9～15g，重用生石膏至30～90g，加蘆根30～120g，知母15～30g；往來寒熱加柴胡15～30g、黃芩15～30g；乏力明顯加黃芪15～30g、人參6～9g（若無人參，黨參9～30g）。②咽痛加桔梗9g、連翹15g；干咳重加百部15～30g、蟬蛻9g、藏青果9g、蘇子9g；喘憋加炙紫菀15～30g、炙款冬花15～30g、炙枇杷葉15～30g，葶藶子加至30g；咳血加仙鶴草30g、紫草15g、三七粉（沖服）3g。③痰多色黃或咳痰不暢，加瓜蔞仁30g、黃芩15g、魚腥草30g、連翹30g、板藍(lán)根30g。④納呆重，加萊菔子9～15g、陳皮15g；嘔惡重，加半夏9～15g、黃連3g、蘇葉9g，生姜加至30g。⑤腹瀉，加黃連6～9g，生姜加至30g，重用云茯苓至60～90g。⑥便秘，加枳實(shí)10～15g、生大黃6～15g。⑦舌紅或干，加蓮子心6g、麥冬30～90g。⑧舌絳紅加生地黃30g，赤芍15～30g。

條文解析：寒濕戾氣由膜原深入手太陰肺，阻礙肺氣之宣降，可見咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶等癥；阻礙衛(wèi)氣之發(fā)散，可見發(fā)熱、氣喘、胸悶等癥。對此，需以開達(dá)膜原、散寒化濕、宣肺平喘為治法，予散寒化濕方治療。

方解：散寒化濕方是寒濕疫“郁”階段的通治方，又名寒濕疫方、武漢抗疫一號方。如圖3-2所示，其以小達(dá)原飲為底方，以辛溫燥烈之厚樸、焦檳榔、煨草果散寒化濕、開達(dá)膜原、辟穢化濁，使寒濕戾氣從膜原潰散，表里分傳。邪離膜原，或出于表，或入于里。出表者，多走太陽，故配以生麻黃、羌活、生姜，辛溫解表，透邪外出。入里者，則發(fā)于太陰、阻滯三焦。寒濕郁肺者，可見發(fā)熱、咳嗽、氣喘、咳痰等癥，故配以麻杏甘石湯、葶藶大棗瀉肺湯宣肅肺氣，化痰止咳平喘；寒濕礙脾，可見納呆、腹脹、納差、腹瀉等癥，故配以廣藿香、佩蘭、蒼術(shù)、生白術(shù)、云茯苓等健脾利濕、芳香化濕、苦溫燥濕；邪阻上焦氣道，化熱成毒者，可見咽痛等癥，故配以徐長卿、綿馬貫眾清熱解毒；邪阻上焦血道者，可見胸悶、胸痛等癥，故配以地龍活血通絡(luò)；邪阻中焦谷道者，可見腹脹、納差等癥，故配以生白術(shù)、焦三仙等健脾消食；邪阻下焦水道者，可見腹瀉、小便不利等癥，故配以生白術(shù)、云茯苓等健脾利水。散寒化濕方，大方宏效，如年幼體弱、無癥狀或輕癥患者使用，可相機(jī)變通劑量，如常規(guī)劑量之1/2或1/3。《溫疫論》中所述之濕熱疫，其以達(dá)原飲和三消飲為初始之方。寒濕疫之治，以散寒化濕方為初始之方。二者所同者，開達(dá)膜原之檳榔、厚樸、草果矣。不同者，濕熱疫外傳多走氣分，故以白虎為助；內(nèi)傳多走胃，故以大黃為要。寒濕疫外傳多走太陽，故重麻黃；內(nèi)傳多走太陰，故重在散寒宣肺、健脾化濕，兼以調(diào)暢氣血、疏利三焦。