一例硬膜外導(dǎo)管椎管內(nèi)打結(jié)拔出困難的處理

1.背景

隨著微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，患者的舒適化追求，全身麻醉的越來(lái)越多，椎管內(nèi)麻醉似乎越來(lái)越少。椎管內(nèi)穿刺置管這一操作技術(shù)好像退步了。但隨著分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)展和普及椎管內(nèi)穿刺置管這種麻醉操作又活躍了起來(lái)。硬膜外腔置管后拔管困難在臨床上并不多見(jiàn)，而硬膜外導(dǎo)管椎管內(nèi)打結(jié)拔出困難者更是少之又少了。有著近20年臨床麻醉操作的我最近就遇到了這種糟心的事，雖然在科主任的正確引導(dǎo)下、同事們的出謀劃策下完美的收?qǐng)?，?duì)我和患者還是產(chǎn)生了一定的心理負(fù)擔(dān)。若硬膜外穿刺置管后出現(xiàn)了拔管困難，一般先用常規(guī)方法來(lái)拔管。 采用常規(guī)方法無(wú)效后，保留導(dǎo)管，待導(dǎo)管周圍組織反應(yīng)形成后， 再將松動(dòng)的導(dǎo)管拔出。仍然失敗后， 可借助中心靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張器（套鞘）拔出或手術(shù)取出。現(xiàn)將這例硬膜外腔置管后拔管困難的病例分享給大家。

2.臨床資料

患者，女，34歲，體重63公斤。診斷：孕1產(chǎn)0孕41周，先兆臨產(chǎn)，擬行分娩鎮(zhèn)痛。脊柱四肢無(wú)異常，凝血功能和血常規(guī)正常。開(kāi)放靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)監(jiān)護(hù)后取左側(cè)臥弓背位經(jīng) L2-3，正入法硬膜外穿刺，患者由于疼痛體位擺放不太合作，2%利多卡因3mL 局麻后硬膜外穿刺未成功，調(diào)整穿刺針后側(cè)入法穿刺成功（硬膜外腔至皮膚約4.5cm）置管順利（置管至導(dǎo)管尖端到穿刺針尾端刻度15cm處開(kāi)始退穿刺針，皮膚至導(dǎo)管尖端10cm，未退管）無(wú)阻力，患者無(wú)異感，回抽無(wú)血、腦脊液固定硬膜外導(dǎo)管。

患者平臥，硬膜外腔注入首劑1%利多卡因4mL后，開(kāi)始配置鎮(zhèn)痛泵，約5分鐘后患者述疼痛明顯減輕，無(wú)全脊麻、無(wú)頭暈、頭痛、腳麻等不適。此時(shí)平面為T(mén)10-S，接分娩鎮(zhèn)痛泵。2小時(shí)后患者述疼痛難忍，特別右邊疼痛無(wú)法忍受，硬膜外腔再次注入2%利多卡因5ml，觀察5分鐘后無(wú)全脊麻無(wú)中毒表現(xiàn)，疼痛再次緩解。

約4小時(shí)后患者診斷：1、孕1產(chǎn)0孕41周，先兆臨產(chǎn) 2、羊水過(guò)少3、急性混合型胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，硬膜外腔分次注入0.75%羅哌卡因12ml半小時(shí)后效果不確切，改氣管插管全麻完成手術(shù)。術(shù)畢常規(guī)拔除硬膜外導(dǎo)管，拔至硬膜外導(dǎo)管尖端至皮膚刻度為5.5cm后無(wú)法拔出，消毒硬膜外導(dǎo)管固定好后送返病房。

回病房5小時(shí)后患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，再次嘗試變換體位拔除硬膜外導(dǎo)管，仍然無(wú)法拔出。為避免導(dǎo)管被拽斷。再次消毒硬膜外導(dǎo)管固定并安撫好患者及家屬。上報(bào)給科主任，期望待導(dǎo)管周圍組織變疏松后再拔管。

3.處理過(guò)程

患者術(shù)后第一天，科室進(jìn)行討論決定:再次嘗試拔硬膜外導(dǎo)管之前進(jìn)行腰椎影像學(xué)檢查，以了解硬膜外導(dǎo)管在患者體內(nèi)的具體情況，再制定拔管方案。最壞的結(jié)果就是拔管失敗并硬膜外導(dǎo)管被拽斷殘留在患者體內(nèi)，此時(shí)應(yīng)該上報(bào)給醫(yī)務(wù)科并充分與家屬和患者溝通是否有必要進(jìn)行手術(shù)取出。帶患者去放射科進(jìn)行了腰椎三維CT攝片發(fā)現(xiàn)硬膜硬膜外導(dǎo)管并未在硬膜外腔，并有一個(gè)小結(jié)形成。

決定送手術(shù)室在C臂機(jī)下用18G雙腔中心靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張器引導(dǎo)嘗試拔管?；颊呷胧液蠡謴?fù)當(dāng)時(shí)穿刺時(shí)的體位，將硬膜外導(dǎo)管剪短，充分消毒鋪巾，利多卡因局麻，氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛，一邊進(jìn)擴(kuò)張器一邊向外牽引硬膜外導(dǎo)管，C臂顯示擴(kuò)張器已經(jīng)過(guò)了結(jié)，拔除擴(kuò)張器硬膜外導(dǎo)管順勢(shì)被帶出。

患者無(wú)任何不適表現(xiàn)，隨訪三天未見(jiàn)相關(guān)神經(jīng)損傷，局部無(wú)感染，已出院。

4、分析總結(jié)

硬膜外置管后拔管困難發(fā)生原因可能有:置入硬膜外腔的導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)， 導(dǎo)致硬膜外腔導(dǎo)管在硬膜外腔盤(pán)繞成結(jié)；椎小關(guān)節(jié)、椎板或脊柱韌帶將導(dǎo)管卡住；患者妊娠，椎間隙狹窄，骨質(zhì)增生，椎間關(guān)節(jié)壓迫等都可能造成拔管困難。一般采用常規(guī)的方法來(lái)拔管，包括變換患者體位，局部熱敷、局部注射局部麻醉藥等 后可采用深靜脈擴(kuò)張器套入取出導(dǎo)管或手術(shù)取出。如有條件， 可在拔管之前進(jìn)行硬膜外腔導(dǎo)管造影后經(jīng)螺旋CT掃描， 以了解硬膜外導(dǎo)管在患者體內(nèi)的具體情況。 通過(guò)掃描、三維重建，可以得到滿意的三維影像資料。

明確硬膜外腔導(dǎo)管在硬膜外腔是否圈結(jié)及嵌頓的具體位置后，再對(duì)患者采取有效的拔管方法。在排除導(dǎo)管沒(méi)有圈結(jié)或已形成小結(jié)的情況下，采用常規(guī)辦法或用深靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張器，一般都能成功拔出。 但如果影像結(jié)果顯示導(dǎo)管已經(jīng)在硬膜外腔網(wǎng)結(jié)，則很少能拔出， 須切開(kāi)各層組織至圈結(jié)部位才能取出，強(qiáng)力拔管必然拽斷導(dǎo)管。因此，影像在硬膜外腔導(dǎo)管拔出困難中有很大的指導(dǎo)意義?？蔀榕R床醫(yī)生提供有效解決問(wèn)題的思路和方法，縮短解決問(wèn)題時(shí)間。

廉江市人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科 曾建紅、陳華東、李運(yùn)繁、莫海龍、龍家棋、曹高文

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