醫(yī)生，肝硬化腹水能持久消退嗎？

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 5159 篇文章

方醫(yī)生從事肝病臨床工作30年，遇見過各種各樣的肝硬化患者，最常見的是肝硬化合并了腹水的患者，嚴(yán)重的時(shí)候患者大腹便便，和妊娠晚期的婦女一樣，肚子里面裝了幾公斤甚至10幾公斤重的腹水。

這時(shí)候，患者最擔(dān)心的問題是：醫(yī)生，肝硬化腹水能持久消退嗎？

肝硬化腹水經(jīng)過治療后能否持久消退，這在肝病專業(yè)方面的術(shù)語就是肝硬化失代償后能否再代償。

什么是肝硬化的代償、失代償和再代償？方醫(yī)生想就此問題的研究進(jìn)展向患者做一個(gè)通俗易懂的科普。

1、什么是肝硬化？哪些原因會(huì)發(fā)生肝硬化？

肝硬化是多種慢性肝病的結(jié)局,其病理特征為彌漫性纖維化，并且因?yàn)楦卫w維化的形成和加重使肝臟的血流和結(jié)構(gòu)重建，肝硬化的臨床兩大特征是肝功能受損及門靜脈高壓（以腹水、脾大和上消化道出血等并發(fā)癥為主要表現(xiàn)）。不是所有的患者都會(huì)表現(xiàn)出肝硬化的這兩大特征，肝硬化早期的患者這兩個(gè)特征可能都不明顯，隨著肝硬化的發(fā)展，部分病人可能突出表現(xiàn)為肝功能受損或者是門靜脈高壓的表現(xiàn)，肝硬化晚期的患者兩個(gè)特征性表現(xiàn)都比較突出。

常見的肝硬化病因包括乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染、酒精性肝病、代謝性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病及遺傳代謝性肝病等。

2、肝硬化分為哪幾個(gè)階段？

既往肝硬化自然病程被簡(jiǎn)單地分為無癥狀的代償期和出現(xiàn)并發(fā)癥的失代償期。代償期肝硬化無明顯不適癥狀，腹水、靜脈曲張出血、肝性腦病等并發(fā)癥可在任何病因的肝硬化中發(fā)生,這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，預(yù)示著肝硬化進(jìn)入了失代償期，失代償期意味著肝臟病變加重，其功能出現(xiàn)了紊亂。肝硬化患者根據(jù)其肝功能的嚴(yán)重程度分為A、B、C期，A級(jí)最好，C級(jí)最差。代償期肝硬化患者肝功能一般為A級(jí)，失代償期肝硬化患者肝功能則為B級(jí)和C級(jí)。肝硬化從代償期到失代償期的轉(zhuǎn)變以每年 5%～7% 的速度發(fā)生,失代償以后肝硬化患者的生存時(shí)間則由12年以上降至2～4年（J Hepatol,2006,44（1）：217-223；Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4（11）：1385-1394）。

3、已經(jīng)失代償了的肝臟功能能夠再恢復(fù)代償嗎？

以往,人們認(rèn)為肝硬化從代償期到失代償期逐漸惡化的進(jìn)展過程是不可逆的,肝移植或死亡是患者的最終結(jié)局。但是，近年來隨著對(duì)肝硬化發(fā)生機(jī)制的更深入了解和對(duì)肝硬化病因?qū)W的重視,肝硬化的治療由單純的預(yù)防及管理并發(fā)癥轉(zhuǎn)向了更直接的針對(duì)病因的治療。越來越多的研究觀察到失代償期肝硬化患者經(jīng)病因治療后,部分患者臨床表現(xiàn)改善到類似代償期的狀態(tài),再代償?shù)母拍钪饾u誕生。

中國(guó)肝硬化指南已明確將肝硬化臨床分期補(bǔ)充為代償期、失代償期、再代償期和(或)肝硬化逆轉(zhuǎn)（中華肝臟病雜志,2019,27（11）：846-865）。再代償期就是已經(jīng)失代償期的肝硬化患者經(jīng)過治療以后，肝功能再度恢復(fù)到代償期而且保持持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)。肝硬化逆轉(zhuǎn)是指已經(jīng)形成的彌漫性肝纖維化逐漸緩解到了非硬化的狀態(tài)。

4、怎么樣才能讓失代償期的肝硬化患者恢復(fù)到再代償期狀態(tài)呢？

消除肝硬化的原發(fā)病病因是實(shí)現(xiàn)肝硬化再代償?shù)幕厩疤?針對(duì)不同病因的治療是我們臨床醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注的問題,以下是針對(duì)病因治療后肝硬化再代償研究方面的進(jìn)展。

（1）失代償期乙型肝炎肝硬化抗病毒治療后再代償?shù)陌l(fā)生情況。

隨著口服抗病毒藥物在臨床上的廣泛使用,絕大多數(shù)患者可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)的病毒學(xué)控制。有效的抗病毒治療可顯著改善失代償期乙型肝炎肝硬化患者的長(zhǎng)期預(yù)后,部分患者可實(shí)現(xiàn)再代償。

對(duì)抗病毒治療后失代償期乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示使用不同抗病毒藥物治療的兩組均有約1/3的患者由肝功能 B級(jí)或C級(jí)恢復(fù)至肝功能 A級(jí)。韓國(guó)學(xué)者的一項(xiàng)研究共納入311例接受抗病毒治療的失代償期乙型肝炎肝硬化患者,結(jié)果顯示1～5年再代償發(fā)生率為50.4%～71.4%。中國(guó)學(xué)者首次發(fā)表首次以腹水為失代償事件的再代償研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其1～5年腹水持續(xù)消失的比例分別為59.7%、70.0%、52.3%、59.4%、46.2%（Frontiersin Cellular and Infection Microbiology,2023,12:1053608；Hepatology,2011,54（1）：91-100；Aliment PharmacolTher,2022,55（1）:83-96）。

（2）失代償期丙型肝炎肝硬化抗病毒治療后再代償?shù)陌l(fā)生情況。

隨著丙型肝炎抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用,慢性丙型肝炎的抗病毒治療變得簡(jiǎn)單且高效，97%以上的患者能獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答。在失代償期丙型肝炎肝硬化患者中,病毒的清除將有助于患者再代償及不再需要肝移植。

有研究評(píng)估了89例接受抗病毒治療的肝功能B級(jí)的丙型肝炎相關(guān)肝硬化患者，結(jié)果顯示,在11個(gè)月的中位觀察時(shí)間內(nèi),61.8%的患者肝功能逆轉(zhuǎn)到A級(jí),提示抗病毒治療后可顯著改善肝功能和發(fā)生再代償（HepatolInt,2019,13（1）:66-74）。

另有研究顯示,抗病毒治療后肝硬化失代償?shù)幕颊?在25.6個(gè)月的觀察時(shí)間內(nèi),33.0%(34/103)的等候肝移植患者暫時(shí)不需要肝移植,其中62%(21/34)最終移出肝移植等候名單,由此可見在肝移植等候的肝功能損傷程度重的人群中也會(huì)發(fā)生再代償（J Hepatol,2016,65（3）:524- 531）。由于抗病毒治療后的高比例的再代償現(xiàn)象,丙型肝炎肝硬化相關(guān)的肝移植占比已不斷降低。

（3）失代償期酒精性肝硬化戒酒后再代償?shù)陌l(fā)生情況。

失代償期酒精性肝硬化患者在被列入肝移植等候名單時(shí),依據(jù)規(guī)則需持續(xù)戒酒6個(gè)月以上,因此肝移植等候名單上患者均去除了病因,可以進(jìn)一步研究了解其再代償情況。

有學(xué)者首次發(fā)表了酒精性失代償期肝硬化患者，進(jìn)入肝移植名單后停止飲酒6個(gè)月后肝硬化再代償?shù)陌l(fā)生情況。再代償?shù)亩x為停止并發(fā)癥治療的情況下，沒有出現(xiàn)腹水和肝性腦病,肝功能明顯好轉(zhuǎn),并持續(xù)6個(gè)月以上。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有16.5% (47/284)患者獲得了再代償（TransplantInternational,2017,30（11）: 1140-1149）。

另有學(xué)者也報(bào)道了類似的發(fā)現(xiàn),所有進(jìn)入肝移植等候名單的失代償期酒精性肝硬化患者中,8.6%(36/420)獲得了顯著的臨床改善而移出肝移植等候名單,并將這些改變歸因于持續(xù)戒酒。此時(shí)獲得臨床改善的大多數(shù)患者出現(xiàn)肝臟功能再代償?shù)恼飨?突出表現(xiàn)為腹水和肝性腦病的消退。在此后超過3年的隨訪中,所有因?yàn)轱@著臨床癥狀改善而移出肝移植等候名單的患者中仍有2/3存活,在這些患者中,近90%仍處于代償期狀態(tài)（Journal Of Hepatology,2021，75（2）:275-283）。

Hofer等直接將戒酒后的失代償期酒精性肝硬化患者納入研究,結(jié)果顯示在24.4個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi),因戒酒獲得病情好轉(zhuǎn)再代償比例為18.1% (37/204),并指出再代償可使肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低90%以上,此類患者的中長(zhǎng)期預(yù)后也明顯好于持續(xù)失代償患者（Liver Int,2023,43（10）:2220-2231）。

這三項(xiàng)研究都都肯定了戒酒對(duì)酒精性肝硬化失代償患者獲得再代償?shù)闹匾饔谩?/p>

5、哪些情況下失代償期的患者更加容易發(fā)生再代償？

有研究結(jié)果表明,持續(xù)的病毒學(xué)抑制、基線肝功能損傷程度輕是失代償期乙型肝炎肝硬化患者再代償?shù)莫?dú)立影響因素。這表明,肝損傷停止后的再代償可能性取決于失代償期肝硬化的嚴(yán)重程度,肝損傷程度越輕,再代償?shù)目赡苄栽酱?。?dāng)超越某個(gè)臨界點(diǎn)后,即使肝損傷的病因因素已經(jīng)去除也無法獲得再代償。

綜上所述，肝硬化患者肝功能狀態(tài)從代償期到失代償期并非單向地持續(xù)惡化，而是可以通過病因控制以后發(fā)生從失代償期到代償期的逆向轉(zhuǎn)變?；氐交颊咔懊嫣岢龅膯栴}：肝硬化腹水發(fā)生了以后通過病因治療，部分患者可能實(shí)現(xiàn)腹水等并發(fā)癥的持續(xù)消退，病情得以穩(wěn)定。

當(dāng)然，在腹水等并發(fā)癥持續(xù)消退的情況下，仍然需要持續(xù)地控制原發(fā)病病因，并且防止其它肝損傷的誘發(fā)因素，如飲酒、服用肝損傷藥物等，以防止再代償?shù)母喂δ茉俣劝l(fā)生失代償。

作者：深圳市第三人民醫(yī)院

肝炎肝硬化科 王方