病理揭秘：兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的“診斷金鑰匙”

作者：鄒繼珍 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：樸梅花 北京大學(xué)第三醫(yī)院 主任醫(yī)師

兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤作為一種常見于嬰幼兒的惡性腫瘤，尤其常見于5歲以下的幼童，其診斷和治療過程復(fù)雜且關(guān)鍵。病理檢查作為確診和治療指導(dǎo)的重要依據(jù)，在疾病的診斷、分期及預(yù)后評估中扮演著不可或缺的角色。

一、病理檢查的時機(jī)與方法

兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病理檢查通常根據(jù)患兒的具體情況靈活選擇時機(jī)和方法。在腫瘤體積巨大、不適宜立即手術(shù)的情況下，細(xì)針穿刺活檢成為首要選擇。這種方法通過超聲或CT引導(dǎo)，對腫瘤進(jìn)行穿刺取樣，雖然標(biāo)本量較少，但足以提供基本的診斷信息。然而，由于標(biāo)本量有限，細(xì)針穿刺活檢在組織分型和全面評估上存在一定局限性。

因此，為了確定臨床病理分期并判斷是否存在骨髓轉(zhuǎn)移，還需進(jìn)行骨髓穿刺活檢。如果骨髓中發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，則表明病情可能處于較晚階段，這將影響治療方案的選擇，包括藥物劑量和療程。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

對于能夠直接進(jìn)行手術(shù)的患兒，根治性腫瘤切除后的病理檢查則更為全面和準(zhǔn)確。整個標(biāo)本可用于組織分型、免疫組化染色及分子病理診斷，為治療方案的制定和預(yù)后評估提供堅實依據(jù)。部分患兒因腫瘤體積過大或存在高風(fēng)險，可能需先進(jìn)行化療以縮小瘤體，再進(jìn)行手術(shù)。這種情況下獲得的標(biāo)本雖不如直接根治性切除的標(biāo)本理想，但仍能進(jìn)行進(jìn)一步的病理診斷。

二、病理檢查的關(guān)鍵步驟與意義

兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病理檢查包括組織病理學(xué)檢查、免疫組織化學(xué)檢查和分子病理檢查三大步驟，各具獨特意義。

組織病理學(xué)檢查旨在明確腫瘤的組織類型，包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤（結(jié)節(jié)型、混合型）及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等。這一步驟對于制定治療方案和評估預(yù)后至關(guān)重要，因為不同組織類型的腫瘤在生物學(xué)行為和治療效果上存在差異。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

免疫組織化學(xué)檢查則通過檢測特定抗原的表達(dá)，明確腫瘤的組織來源、良惡性及細(xì)胞增殖情況。例如，Ki-67陽性率作為細(xì)胞核增殖指數(shù)，其高低直接反映了腫瘤的增殖活性，是評估預(yù)后的重要指標(biāo)之一。MKI（核碎裂指數(shù)）則是通過計數(shù)腫瘤細(xì)胞中的核分裂細(xì)胞數(shù)來評估腫瘤惡性度的另一重要指標(biāo)。

分子病理檢查則進(jìn)一步深入到基因?qū)用?，檢測與預(yù)后相關(guān)的分子標(biāo)志物，如N-MYC基因擴(kuò)增、染色體1p36和11q的缺失等。這些分子病理改變對于精準(zhǔn)判斷預(yù)后、指導(dǎo)靶向治療具有重要意義。特別是N-MYC基因的擴(kuò)增，被認(rèn)為是預(yù)后不良的強烈指征。

三、病理報告中的關(guān)鍵信息解讀

兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病理報告是綜合評估疾病狀態(tài)、制定治療計劃及判斷預(yù)后的重要依據(jù)。在解讀病理報告時，需重點關(guān)注以下幾個方面：

1.病變部位：腫瘤發(fā)生的部位與預(yù)后密切相關(guān)。腎上腺髓質(zhì)來源的神經(jīng)母細(xì)胞瘤預(yù)后相對較差，而交感鏈來源的腫瘤預(yù)后則相對較好。

2.組織學(xué)亞型：不同的組織學(xué)亞型對預(yù)后有不同的影響。例如，神經(jīng)母細(xì)胞瘤未分化型通常預(yù)后較差，而節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤混合型則可能具有較好的預(yù)后。

3.免疫組化指標(biāo)：Ki-67陽性率及MKI等指標(biāo)的高低直接反映了腫瘤的增殖活性，是評估預(yù)后的重要參考。

4.分子病理結(jié)果：N-MYC基因的擴(kuò)增、染色體1p36和11q的缺失等分子病理改變是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素。

5.腫瘤包膜及脈管情況：腫瘤包膜的完整性、脈管內(nèi)有無瘤栓及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況均對預(yù)后有重要影響。包膜完整、無脈管瘤栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤預(yù)后相對較好。

此外，病理報告中還應(yīng)關(guān)注發(fā)病年齡這一因素。一般來說，兩歲以內(nèi)特別是18個月以下的患兒預(yù)后相對較好，這可能與嬰幼兒體內(nèi)免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟、對化療藥物敏感等因素有關(guān)。