兒童呼吸道感染何時需要抗生素治療?

兒童門急診最常見的疾病是上呼吸道感染。醫(yī)生的診斷往往不精確，上呼吸道感染是一組疾病，而不是單一個疾病，是指發(fā)生在上呼吸道的急性感染，具體包括普通感冒、咽炎、喉炎、扁桃體炎以及咽結(jié)膜熱等。其臨床癥狀主要有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞等等。其中上呼吸道感染包括普通感冒（傷風(fēng)、急性鼻炎、上呼吸道卡他）、急性病毒性咽炎或喉炎、急性皰疹性咽峽炎、細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，鼻竇炎，中耳炎等等。下呼吸道感染包括毛細(xì)支氣管炎，支氣管炎，社區(qū)獲得性肺炎等。

藥師進(jìn)行處方點(diǎn)評時很難只憑診斷判斷是病毒性還是細(xì)菌感染。但凡上呼吸道感染時常規(guī)應(yīng)用抗生素的處方都視為不合格處方嗎?

呼吸道感染哪些情況下我們考慮是細(xì)菌感染呢？那么細(xì)菌感染有可能是哪些病原菌引起的？那么針對這些情況，我們經(jīng)驗(yàn)性的選用哪些類的藥物？

兒童呼吸道感染病原[1] [2]

上呼吸道感染雖然流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)90%以上的上呼吸道感染是由病毒感染引起的。需要抗生素治療的僅僅是其中非常少的一部分，但有一些疾病，它是需要使用抗生素的。因此分辨哪些情況需要抗生素治療是藥師處方點(diǎn)評的基本功課。

兒童上呼吸道感染的常見致病菌分布[3]

一項(xiàng)分離自國內(nèi)15所醫(yī)院診斷為急性化膿性扁桃體炎或急性鼻竇炎年齡>14歲，入選前72小時內(nèi)尚未用過有效抗菌藥物的患兒，需要進(jìn)行全身抗菌藥物治療。對分離獲得細(xì)菌進(jìn)行體外敏感性測定。旨在了神兒急性化膿性扁桃體炎和急性鼻

竇炎的病原學(xué)分布及對分離得到的病原菌的抗菌作用。

一項(xiàng)對2011年1月至2012年1月某院門急診413例化膿性扁桃體兒咽拭子標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離的致病菌進(jìn)行藥敏測試。旨在分析化膿性扁桃體炎病原菌分布及耐藥性。[4]

所以兒童細(xì)菌感染。一定要選用覆蓋鏈球菌的藥物，肺炎鏈球菌致病率是最高的。那么這里面就是講到這個致病菌分布，大家就知道了，為什么醫(yī)生推薦你接種這個肺炎疫苗和流感嗜血桿菌疫苗。

初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是選抗菌藥物的首要原則，以兒科的一個社區(qū)獲得性肺炎來為例，CAP抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、肺炎支原體和衣原體、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等混合感染的可能性。病毒感染以后免疫力下降它是可能會合并細(xì)菌和支原體的感染。細(xì)菌感染它可以是直接引起來的，但是它也有可能是繼發(fā)于病毒感染之后的。就比如說流感還有新冠，指南沒有推薦要使用抗生素，但是流感和新冠以后有的有部分病人在后期繼發(fā)性細(xì)菌感染。那就要使用抗生素。目前判斷兒科常見的細(xì)菌感染還是非常棘手的問題之一。細(xì)菌培養(yǎng)一般要三天才出結(jié)果，再加上病原學(xué)檢測還是蠻貴。初始的時候，醫(yī)生通常采取經(jīng)驗(yàn)性用藥。

根據(jù)不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況。年幼兒童大約50%的社區(qū)獲得性肺炎是病毒引起的，但是年長兒童常常是細(xì)菌和支原體感染所致，上呼吸道感染有百分之七八十是不需要使用抗生素的。那么如果是下呼吸感染的話，就看他年齡了，如果是3歲以下的兒童，要使用抗生素可能性也比較小，因?yàn)榇蟛糠质遣《疽饋淼?，那么如果?歲以上的兒童，如果得了肺炎，那你就考慮多半是要使用抗生素的了，所以經(jīng)驗(yàn)性用藥需要根據(jù)兒童年齡選擇抗菌藥物。

如何判斷抗菌藥物使用指征？

2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出；診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。[6]根據(jù)患者的癥狀，體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染方有指征應(yīng)用抗南藥物。[7]

兒童上呼吸道感染，什么情況下需要用抗生素

研究證實(shí)：上呼吸道感染患者使用抗菌藥物治療不能縮短病程，也不能預(yù)防肺炎的發(fā)生。感冒患者只有在繼發(fā)細(xì)菌感染（外周血象和/或中性粒細(xì)胞所占比例明顯增高）時才有必要給予抗菌藥物治療。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2009年頒布的《我國咳嗽診治指南》中也明確指出，對普通感冒患者無需使用抗菌藥物。但是以下情況可以考慮使用抗菌藥物：

一、預(yù)防6月齡以下嬰兒發(fā)生繼發(fā)性細(xì)菌感染；

二、已合并細(xì)菌感染：如當(dāng)日咳嗽中帶有黃濃痰時，患者可能已經(jīng)感染了細(xì)菌。另外出現(xiàn)化膿性扁桃體炎、支氣管炎急性中耳炎（特別是<6個月）、細(xì)菌性鼻竇炎或肺炎的亦可選用； 血液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；

三、如有持續(xù)高熱或其他特殊情況，為預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，必需在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在血常規(guī)檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上給予正規(guī)的抗菌治療。[8]

參考文獻(xiàn)

[1] 急性上呼吸道感染基層合理用藥指南[J].11，中華全科醫(yī)師雜志，2020.19(8)：689-696

[2] 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）中華兒科雜志，2013,51（10）:745-752

[3] 楊洋，等中國感染與化療雜志．2015;13（4）：316-323.

[4] 曹陽，等國際兒科學(xué)雜志．2013；40（1）107-108.

[5]兒童社區(qū)獲得性炎管理指南(2013修訂)中華兒科雜志.2013,51(10：745752，

[6] 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）43號

[7]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.20113;51(10)745-752

[8] 北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）2012版