子宮腺肌病有哪些治療方法？消融治療適合哪些患者？

作者：張巍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：白文佩 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 主任醫(yī)師

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜（包括腺體和間質(zhì)）侵入子宮肌層并異位生長于子宮肌層內(nèi)而產(chǎn)生的病變。子宮內(nèi)膜的腺體或間質(zhì)正常情況下應(yīng)該位于子宮內(nèi)膜，當(dāng)侵入到子宮的肌層，并隨著月經(jīng)周期在子宮肌層內(nèi)發(fā)生局部出血，血液等累積在肌層，就會導(dǎo)致子宮增大、痛經(jīng)等癥狀。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

部分子宮腺肌病患者沒有任何癥狀，不痛經(jīng)，月經(jīng)量也不多，且不影響受孕，這種情況是可以不治療的。但大部分患者出現(xiàn)臨床癥狀，且會隨著時間推移進(jìn)行性加重，比如嚴(yán)重痛經(jīng)、月經(jīng)增多、貧血、不孕不育等，則需要干預(yù)。

對于不是特別嚴(yán)重的子宮腺肌病患者，可以進(jìn)行藥物治療，可得到較好的治療效果；對于想避孕的子宮腺肌病患者，可以通過置入有藥物緩釋功能的節(jié)育器，可獲得較滿意的療效。對于特別嚴(yán)重的子宮腺肌病患者，藥物或有藥物緩釋功能的節(jié)育器治療效果不佳者，則需要手術(shù)干預(yù)，可選擇楔形切除或局灶性腺肌瘤剔除、子宮切除等手術(shù)方式。

此外，子宮腺肌病是一種分布比較彌漫的病變，有時很難通過短時間藥物治療、置入功能性節(jié)育器或一次手術(shù)解決所有問題。且隨著時間發(fā)展，原來比較輕的病灶可能會進(jìn)行性加重，需要再次手術(shù)切除，手術(shù)難度會大大增加，且損傷大。微創(chuàng)消融治療不開刀，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、可重復(fù)性多次治療，是目前治療子宮腺肌病較為常用的方法，可達(dá)到滿意的效果。

消融治療適用于單側(cè)子宮肌壁厚度在三厘米以上的患者，也就是說子宮后壁肌層或前壁肌層的厚度在三厘米以上，可以進(jìn)行消融治療，此時消融治療相對比較安全。若子宮特別小，則不太適合消融治療。對于月經(jīng)量增加、貧血且無生育要求的患者，消融有病變的子宮肌層，甚至對子宮內(nèi)膜進(jìn)行消融治療，可達(dá)到減少月經(jīng)量、改善貧血的效果。對于病灶比較局限的子宮腺肌病患者，因病變比較集中，消融治療相對比較簡單，預(yù)后也相對較好。對于彌漫性的子宮腺肌病，消融治療大部分以消融子宮后壁為主，也可以對絕大部分的病變區(qū)域進(jìn)行消融，使患者痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、貧血的癥狀得到緩解，且可使子宮的體積縮小。

消融治療包括物理消融和化學(xué)消融等，其中熱消融目前臨床應(yīng)用最為廣泛，而熱消融又包括微波、射頻、激光等技術(shù)，其原理是通過局部高溫把病灶殺死，壞死的組織會被機(jī)體吸收或排出體外。目前臨床上實施子宮腺肌病消融治療通常在超聲實時監(jiān)控和引導(dǎo)下，將一根能夠發(fā)熱的穿刺針，經(jīng)腹壁或陰道精準(zhǔn)穿刺致病灶內(nèi)，開啟熱量開關(guān)，針尖會在短時間內(nèi)發(fā)熱使病灶局部溫度升高，通過高溫使病灶滅活。用超聲技術(shù)引導(dǎo)的優(yōu)點是，整個穿刺和消融過程都能被全程實時監(jiān)控到，且無放射性，使手術(shù)更加安全有效。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

經(jīng)腹壁穿刺和經(jīng)陰道穿刺使消融針進(jìn)入病灶，這兩種方式各有優(yōu)缺點。經(jīng)哪里穿刺取決于病變的性質(zhì)、部位以及病變與腸管、膀胱等重要臟器之間的毗鄰關(guān)系。子宮消融通常采用經(jīng)腹壁穿刺，此方法對穿刺點的選擇限制較少，適用于絕大多數(shù)位置的子宮病變，且經(jīng)腹壁穿刺路徑更為清潔，不易導(dǎo)致感染，皮膚上僅有一個1-2毫米的穿刺小針眼；經(jīng)陰道穿刺較少使用，其在外觀上沒有創(chuàng)口，消融針經(jīng)陰道置入，需要嚴(yán)格對陰道等進(jìn)行消毒，感染風(fēng)險較經(jīng)皮穿刺稍大，且穿刺針的穿刺角度往往受到陰道等自然通道走形的影響，穿刺角度受限，可能導(dǎo)致消融不完全等問題，通常用于無法經(jīng)腹部實現(xiàn)安全有效治療的病灶。

超聲引導(dǎo)下的消融治療相對于傳統(tǒng)手術(shù)來講，損傷小、恢復(fù)快、時間短、可重復(fù)治療、遠(yuǎn)期療效好，總體來講是子宮腺肌病安全有效的治療手段。消融治療一般在靜脈全麻下進(jìn)行，對于耐受性比較好、不想全麻的患者，也可以通過局麻進(jìn)行消融治療。