膀胱癌的高危因素有哪些？了解膀胱癌的分期、分級(jí)和治療！

作者：牛亦農(nóng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：李長(zhǎng)嶺 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 主任醫(yī)師

膀胱由黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層組成。黏膜層細(xì)胞，屬于上皮組織，其發(fā)生癌變，稱(chēng)為膀胱癌。其他層也會(huì)癌變，但不屬于上皮組織，所以不稱(chēng)為癌。例如，發(fā)生于平滑肌層的腫瘤，良性的叫平滑肌瘤，惡性的叫平滑肌肉瘤。

膀胱癌的發(fā)病率相對(duì)較高，據(jù)2018年全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每年新增膀胱癌患者約45萬(wàn)例，而因膀胱癌導(dǎo)致的死亡人數(shù)則接近20萬(wàn)。在全球腫瘤發(fā)病率排名中，膀胱癌位居第九。具體到我國(guó)，根據(jù)2022年數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌發(fā)病率為9.3/10萬(wàn)人，死亡率為4.1/10萬(wàn)人，已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人群健康的疾病。

膀胱癌的發(fā)病受多種因素影響，年齡、性別和基因是其中的高危因素。隨著年齡增長(zhǎng)，尤其是55歲以后，膀胱癌的發(fā)病率逐漸上升，60歲后死亡率亦顯著增加。性別差異顯著，男性罹患膀胱癌的幾率遠(yuǎn)高于女性，比例約為3:1-4:1，可能與雄激素促進(jìn)膀胱黏膜細(xì)胞中致癌基因的表達(dá)有關(guān)，導(dǎo)致致癌基因激活而抑癌基因失活，進(jìn)而增加膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

職業(yè)暴露也是膀胱癌的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素，從事染料、皮革、橡膠、塑料、油漆等相關(guān)職業(yè)的人群，長(zhǎng)期接觸芳香胺類(lèi)等化學(xué)物質(zhì)，患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。這些化學(xué)物質(zhì)可能通過(guò)皮膚吸收、呼吸道吸入等途徑進(jìn)入人體，在膀胱內(nèi)蓄積，對(duì)膀胱黏膜細(xì)胞產(chǎn)生致癌作用。

此外，吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約30%-50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙者患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2-6倍，且吸煙時(shí)間越長(zhǎng)、吸煙量越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

慢性炎癥和損傷，如血吸蟲(chóng)病感染、泌尿系結(jié)石等，也是膀胱癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，這些狀況可能導(dǎo)致膀胱黏膜的長(zhǎng)期刺激和損傷，罹患膀胱癌的概率會(huì)增加，尤其是鱗癌。

藥物使用方面，長(zhǎng)期大量服用非那西汀等鎮(zhèn)痛藥、環(huán)磷酰胺等化療藥物，或者使用含有亞硝酸類(lèi)化合物的物質(zhì)，可能增加膀胱癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。特別值得注意的是，馬兜鈴酸這種在部分植物和中藥中存在的成分，也被認(rèn)為與膀胱癌的發(fā)病有關(guān)，此類(lèi)含馬兜鈴酸的藥物屬于處方藥范疇，須由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具。

那么，膀胱癌是如何分期和分級(jí)的？

膀胱癌有一個(gè)TNM分期，T（Tumor）代表原發(fā)腫瘤的范圍，描述的是腫瘤的侵犯深度，分為T(mén)1、T2、T3、T4等，數(shù)字越大表示腫瘤的侵犯程度越深；N（Lymph Node）代表淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移及范圍，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍和程度，分為N0、N1、N2、N3等，數(shù)字越大表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍和程度越大；M（Metastasis）代表腫瘤是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，沒(méi)有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則為M0，已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則為M1。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

膀胱癌的T分期，腫瘤只侵犯到黏膜層，屬于原位癌（Tis）或Ta期；侵犯到黏膜下層，屬于T1期；侵犯到肌層，屬于T2期；腫瘤穿透肌層，侵犯到漿膜層以外，也就是侵犯到膀胱壁以外，屬于T3期；侵犯到膀胱周?chē)钠鞴?，比如陰道、子宮、前列腺、精囊，屬于T4a期；侵犯到盆壁、腹壁，屬于局部晚期腫瘤，屬于T4b期。

膀胱癌的N分期，膀胱周?chē)芭枨恢械牧馨徒Y(jié)稱(chēng)為區(qū)域性引流淋巴結(jié)，首先發(fā)生轉(zhuǎn)移的是膀胱周?chē)牧馨徒Y(jié)。單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并且其大小不超過(guò)2厘米，叫N1；單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑大于2厘米但小于或等于5厘米，或多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑小于或等于5厘米，叫N2；如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大徑大于5厘米或沿大血管向上至髂總動(dòng)脈區(qū)的淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，叫N3。

膀胱癌的M分期，腫瘤不局限在膀胱和膀胱周?chē)?，不局限在盆腔中，發(fā)生了其他地方的轉(zhuǎn)移，比如肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，叫轉(zhuǎn)移性的膀胱癌，屬于M1；沒(méi)有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，屬于M0期。

此外，膀胱癌還需進(jìn)行分級(jí)，以評(píng)估腫瘤細(xì)胞的分化程度。根據(jù)2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）的分級(jí)系統(tǒng)，膀胱癌被細(xì)分為幾類(lèi)：包括具有低度惡性潛能的乳頭狀上皮瘤（介于良性與惡性之間的腫瘤）、低級(jí)別尿路上皮癌以及高級(jí)別尿路上皮癌。其中，低級(jí)別腫瘤的惡性程度相對(duì)較低，而高級(jí)別腫瘤則表現(xiàn)出更高的惡性程度和不良的生物學(xué)行為。

膀胱癌主要根據(jù)分期、分級(jí)情況，選擇適合的治療方法，達(dá)到最佳的治療效果。

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（涵蓋Tis、Ta及T1期）的首選治療方式為手術(shù)，當(dāng)前主要采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，或采用激光等能量進(jìn)行腫瘤的整體剜除。為了預(yù)防復(fù)發(fā)和進(jìn)展，術(shù)后通常會(huì)對(duì)膀胱進(jìn)行化療藥物或卡介苗的灌注治療?；熕幬镏荚跉鐨埩舻哪[瘤細(xì)胞，而卡介苗則能激發(fā)機(jī)體的非特異性免疫反應(yīng)。

對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，由于電切術(shù)可能無(wú)法完全清除腫瘤，故主流的手術(shù)方式為根治性膀胱切除術(shù)，該術(shù)式需切除整個(gè)膀胱并進(jìn)行尿流改道，以實(shí)現(xiàn)根治目的。術(shù)后根據(jù)病理分期結(jié)果，可輔以全身系統(tǒng)治療，如化療、免疫治療、抗體偶聯(lián)藥物治療或靶向治療等。

局部晚期膀胱癌，腫瘤已侵透膀胱并伴隨區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此時(shí)，直接進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)不僅難度大，且效果有限。因此，推薦先進(jìn)行全身系統(tǒng)治療，以縮小腫瘤體積，約有40%-70%的患者可觀察到腫瘤縮小甚至完全消失。腫瘤體積的減小可減輕周?chē)?rùn)程度，縮小淋巴結(jié)，從而降低手術(shù)切除難度，提高根治效果及生存率。

對(duì)于已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者，治療重心轉(zhuǎn)向全身系統(tǒng)治療，不再考慮根治性膀胱切除術(shù)。若局部癥狀顯著，如腫瘤體積大導(dǎo)致排尿困難、血尿，或壓迫淋巴結(jié)影響靜脈回流，引發(fā)下肢水腫、腎積水等問(wèn)題，可考慮姑息性局部治療，如放療或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，旨在緩解癥狀而非根治。