肺部磨玻璃結(jié)節(jié)治療策略選擇的幾點(diǎn)思索

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 2997 篇文章

天微微亮，皇者不由說道：王小二啊，怎么樣，還不讓我睡覺??？我實(shí)在是吃不消了，還有問題嗎？沒有的話早點(diǎn)回去吧。王小二內(nèi)疚說道，皇者，您放心今晚之后我真的保證一年內(nèi)不來打擾您。您之前給我講了如何做到肺部磨玻璃結(jié)節(jié)診療選擇的有理、有利、有節(jié)，我再咨詢幾個(gè)小問題就立馬走人！

第一個(gè)：做胃腸鏡的患者，發(fā)現(xiàn)胃腸道息肉后，懷疑是癌前病變的息肉都做了摘除處理。為何這部分患者不考慮隨訪？反而在肺部小結(jié)節(jié)患者中，即便是高度懷疑原位腺癌，仍然有的指南建議隨訪觀察？

皇者無奈說道

好吧，索性讓你滿意，回答你的問題。二者器官不同，做胃腸鏡屬于內(nèi)窺鏡，在檢查的同時(shí)可以做到處理，把病灶去除。一些早期原位腺癌可以做內(nèi)鏡下治療，剝除有病變粘膜即可；一些突出到腔內(nèi)的息肉也可以即時(shí)摘除，一般并不會(huì)引起胃腸道功能的相應(yīng)損害。但是肺部小結(jié)節(jié)不同，CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)病灶，但無法同時(shí)處理病灶，而且如果選擇手術(shù)，也或多或少會(huì)帶來一定的功能損害。例如手術(shù)帶來肺功能的降低、切口的麻木疼痛、刺激性干咳的遷延。盡管目前的單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)把創(chuàng)傷降至最小化，但仍然無法完全避免手術(shù)損傷，且個(gè)體差異也會(huì)有截然不同的反應(yīng)，難以在主觀方面100%達(dá)到患者的預(yù)期。所以，指南才會(huì)建議比較小的肺部小結(jié)節(jié)首先進(jìn)行隨訪，排除良性結(jié)節(jié)的可能性。

王小二點(diǎn)頭稱贊

嗯嗯，我明白了，如果單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)屬于真正的無創(chuàng)，那就不存在肺部小結(jié)節(jié)隨訪這一說了。當(dāng)然我覺得對(duì)于那些在肺臟邊緣，切除范圍很小的患者而言，微創(chuàng)手術(shù)似乎也創(chuàng)傷不大，我自己感覺恢復(fù)的很好，沒有任何感覺。不過的確個(gè)體差異很大，很難去代表其他患者的感覺，其實(shí)說穿了，這也就是個(gè)性價(jià)比的問題。

第二個(gè)問題，哪些肺部小結(jié)節(jié)最好早點(diǎn)切除呢？也就是說，當(dāng)您看到啥樣的小結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)或者該結(jié)節(jié)具備哪些特征，建議積極切除呢？

皇者白了小二一眼道

你問題真多，這樣說吧，有以下特征的肺部小結(jié)節(jié)建議手術(shù)明確診斷：實(shí)性肺部小結(jié)節(jié)短期快速長大；磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性成分大于5毫米、肺部小結(jié)節(jié)有毛刺、分葉、空泡、血管集束征、胸膜凹陷征；小結(jié)節(jié)合并縱膈淋巴結(jié)融合腫大。時(shí)間有限，其實(shí)這方面可以參考我以前的文章。

王小二連忙應(yīng)聲道

好的，我隨后仔細(xì)看。第三個(gè)問題就是如果肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)，選擇什么樣的手術(shù)方式？還有是否一定要開刀，射頻消融或者立體定向放療是否可以替代手術(shù)？

皇者微微笑道

小二啊，看來你有備而來，了解很多。肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)的方式包括肺葉切除與亞肺葉切除（楔形切除、肺段切除）。在具體的選擇方面，外科醫(yī)生有著自己的考量：目前業(yè)內(nèi)認(rèn)為原位腺癌、微小浸潤腺癌做亞肺葉切除是可以的；浸潤性腺癌要看情況，2厘米以下，實(shí)性成分在50%以內(nèi)的磨玻璃結(jié)節(jié)，可以考慮肺段切除手術(shù)。

立體定向放療與射頻消融，對(duì)于無法耐受手術(shù)的患者而言，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。立體定向放療的局部控制效果似乎比射頻消融好，對(duì)于結(jié)節(jié)周圍有3毫米以上的血管或者2毫米以上的支氣管，射頻消融的能量會(huì)分散。

目前各種指南對(duì)于二者的效果是肯定的，認(rèn)為其對(duì)腫瘤的局部控制有一定的作用，但是否能夠替代手術(shù)成為早期肺癌的一線治療，沒有定論，而且從邏輯上看，是無法替代的。手術(shù)是早期肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)治療手段，因?yàn)槭中g(shù)可以完整切除病灶，清掃淋巴結(jié)，明確TNM分期進(jìn)行后續(xù)治療。例如張小三患者，如果進(jìn)行立體定向放療或者射頻消融，淋巴結(jié)陽性無法被發(fā)現(xiàn)，后續(xù)的進(jìn)一步治療就會(huì)被忽略，從而影響生存期。

況且各種有關(guān)立體定向放療與射頻消融的研究，立足于得到不劣于手術(shù)的效果，也就是著眼于并不會(huì)輸給手術(shù)帶來的治愈效果，并非超越手術(shù)的收益。對(duì)于那些沒有轉(zhuǎn)移的磨玻璃結(jié)節(jié)，在衡量采用何種治療手段的時(shí)候，也要結(jié)合自身的身體、經(jīng)濟(jì)、副作用情況合理采用。例如立體定向放療帶來的肺纖維化、遠(yuǎn)期二次癌癥的可能；例如射頻消融帶來的復(fù)發(fā)、血?dú)庑?、肺血栓等并發(fā)癥；例如多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病纏身患者手術(shù)帶來的致命性風(fēng)險(xiǎn)。

立體定向放療與射頻消融有其相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)，有其相應(yīng)的適應(yīng)癥，在某些肺部小結(jié)節(jié)早期肺癌中有其應(yīng)用價(jià)值。也許特定病例的選擇，會(huì)成為這兩種治療方法的受益者，具體的選擇范圍，仍然有待于進(jìn)一步經(jīng)驗(yàn)的積累及醫(yī)患雙方的共同決策。

我相信，醫(yī)患雙方共同探索，把各種醫(yī)學(xué)知識(shí)、爭(zhēng)議、不確定性擺在面前，共同面對(duì)，會(huì)得到更好的解決方案。

王小二點(diǎn)頭應(yīng)道

我明白了，原來如此，這也是科學(xué)不確定性的體現(xiàn)，隨著各種學(xué)科的進(jìn)展，彼此出現(xiàn)碰撞交匯，對(duì)于患者而言是好事情，當(dāng)然最終的選擇仍然有賴于經(jīng)驗(yàn)的積累。我個(gè)人感覺位于優(yōu)勢(shì)部位的肺部小結(jié)節(jié)，手術(shù)當(dāng)然最好，一切百了。如果轉(zhuǎn)而去做立體定向放療或射頻消融，萬一復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)并發(fā)癥，那就只有最后選擇挽救性手術(shù)了。如果比較小的結(jié)節(jié)、位于比較深的位置、手術(shù)傷害大的話，倒是可以考量其他方法去處理。不過其中的選擇，我想也很艱難，畢竟手術(shù)是切掉了病灶，肺部小結(jié)節(jié)不復(fù)存在，而其他治療是理論上的殺死腫瘤細(xì)胞，尸體都在身體內(nèi)，萬一死而不僵呢？萬一多年后形成瘢痕癌呢？總之很難抉擇。

未完待續(xù)

作者：上海市肺科醫(yī)院胸外科

趙曉剛 副主任醫(yī)師