“癡呆”竟然可逆？快來(lái)看看是不是因?yàn)檫@種病

作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科 楊云娜

隨著我國(guó)人口老齡化程度的加深和平均壽命的延長(zhǎng)，認(rèn)知障礙的發(fā)生率不斷增高，同時(shí)也越來(lái)越被公眾廣泛關(guān)注。認(rèn)知功能通常包含五大認(rèn)知域，分別為記憶力、注意力、語(yǔ)言能力、執(zhí)行能力和視空間能力，其中一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知域受損可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙，而認(rèn)知障礙按照嚴(yán)重程度可以分為輕度認(rèn)知障礙和癡呆，輕度認(rèn)知障礙對(duì)于生活和社會(huì)活動(dòng)能力的影響較小，常常被忽視，而被老百姓俗稱為“癡呆”的是認(rèn)知障礙的嚴(yán)重階段。癡呆常見(jiàn)的表現(xiàn)有思維遲緩、記憶力下降、時(shí)間空間辨別能力下降、注意力不集中和解決問(wèn)題的能力下降等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活和社會(huì)功能，給患者和家庭帶來(lái)巨大壓力，同時(shí)也給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

在臨床上認(rèn)知障礙是由多種原因引起，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病癡呆、路易體癡呆等，這些疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙往往會(huì)逐漸加重，難以得到改善。然而，有一種相對(duì)少見(jiàn)但卻可以通過(guò)手術(shù)治療改善認(rèn)知水平的疾病，那就是正常壓力腦積水（Normal Pressure Hydrocephalus，NPH）。由于此類認(rèn)知障礙在治療后有恢復(fù)的可能，因此又被稱為“可逆性癡呆”。

什么是正常壓力腦積水？

平時(shí)人們開(kāi)玩笑時(shí)經(jīng)常說(shuō)“腦子進(jìn)水了”，醫(yī)學(xué)上確實(shí)存在這種腦子里腦脊液增多的疾病，這種疾病稱為腦積水。腦積水是由于腦室內(nèi)過(guò)量腦脊液積聚導(dǎo)致的一種疾病，按照顱內(nèi)壓力大小可以分為高壓力性腦積水和正常壓力腦積水，其中正常壓力腦積水顧名思義是腰穿測(cè)定腦脊液壓力正常，它已經(jīng)逐漸成為影響老年人身心健康的重要元兇。正常壓力腦積水的主要臨床“三聯(lián)征”為認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙和膀胱功能障礙，患者的病情在不治療的前提下有進(jìn)行性加重的可能性，影像檢查通?？梢?jiàn)腦室擴(kuò)大，早期診斷后通過(guò)分流術(shù)可以逆轉(zhuǎn)病情、改善臨床癥狀。而部分正常壓力腦積水患者因?yàn)椴綉B(tài)異常常被誤診為帕金森病。

為什么會(huì)得正常壓力腦積水？

正常壓力腦積水在臨床上分為兩大類，一是繼發(fā)性正常壓力腦積水，可發(fā)生在任何年齡，常繼發(fā)于一些明確的顱腦疾病，例如顱腦創(chuàng)傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染等；二是特發(fā)性正常壓力腦積水，常好發(fā)于老年人，起病較隱襲，難以明確病因及危險(xiǎn)因素。雖然正常壓力腦積水的病理機(jī)制并未完全清楚，但可能是與腦脊液吸收障礙有關(guān)，從而繼發(fā)腦室擴(kuò)大，腦室旁組織受壓水腫、腦血流量減少及代謝障礙，引起臨床不適癥狀。

得了這種病會(huì)有什么表現(xiàn)呢？

正常壓力腦積水最常見(jiàn)的表現(xiàn)就是認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙和膀胱功能障礙三聯(lián)征，三者同時(shí)出現(xiàn)的比例大約是60%。

認(rèn)知障礙：發(fā)生率約在80%以上，表現(xiàn)為思維遲緩、情感淡漠，記憶力、注意力、計(jì)算力、執(zhí)行能力等功能障礙，與阿爾茲海默病、血管性癡呆等其他類型認(rèn)知障礙癥狀相似，早期一般癥狀較輕，以注意力、記憶力、詞語(yǔ)的流暢性及執(zhí)行力下降為主，后期嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)全面認(rèn)知損害，影響患者的日常生活和工作，此類認(rèn)知障礙治療后有恢復(fù)的可能，因而被稱為“可逆性癡呆”。

步態(tài)和平衡障礙：發(fā)生率在90%以上，步態(tài)異常主要表現(xiàn)為行走緩慢、搖擺不穩(wěn)、步距小、雙腳間距增寬、抬腳高度變小，起步和轉(zhuǎn)彎障礙，但行走時(shí)擺臂功能正常。在疾病的早期，步態(tài)障礙癥狀輕微，難以察覺(jué)，常以頭暈為主。隨著疾病進(jìn)展，典型的步態(tài)障礙會(huì)逐漸表現(xiàn)出來(lái)。在疾病晚期，患者則需要輔助才能行走，甚至完全不能行走。平衡障礙常早期發(fā)生，導(dǎo)致患者容易跌倒。

膀胱功能障礙：發(fā)生率在60%以上，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)尿失禁，甚至大便失禁，少部分出現(xiàn)尿潴留。

除了上述三聯(lián)征外，有些患者還可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、帕金森樣震顫、睡眠增多等，但這些癥狀并不特異，需要仔細(xì)鑒別。

怎么判斷是否得了正常壓力腦積水？

正常壓力腦積水的診斷需要專業(yè)的神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)病史、癥狀、體格檢查和影像學(xué)檢查等資料進(jìn)行綜合判斷。當(dāng)老人出現(xiàn)認(rèn)知障礙并逐漸加重時(shí)，可以通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估認(rèn)知功能狀態(tài)，然后結(jié)合病史及查體判定是否同時(shí)存在步態(tài)異常及尿失禁。頭顱CT或核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大是支持此疾病診斷的有力證據(jù)，此外還有助于排除其他顱腦器質(zhì)性疾病。需要注意的是，臨床“三聯(lián)征”也可見(jiàn)于其他老年性疾病，影像上的腦室擴(kuò)張也難與腦萎縮鑒別，因此臨床上容易漏診或誤診，對(duì)于難以判定的正常壓力腦積水，腰椎穿刺放液是一種重要的診斷技術(shù)，既可以測(cè)定顱內(nèi)壓力，同時(shí)放液后通過(guò)觀察患者癥狀是否改善來(lái)進(jìn)行診斷。

如何就醫(yī)？有哪些治療方式？

原則上出現(xiàn)認(rèn)知障礙的患者首先應(yīng)考慮前往神經(jīng)?？崎T(mén)診就診。大部分病因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙很難通過(guò)目前的醫(yī)療手段得到治愈或好轉(zhuǎn)，只能延緩病情進(jìn)展。但若確認(rèn)是正常壓力腦積水導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，由于早期手術(shù)可以改善患者病情及預(yù)后，因此一經(jīng)診斷，若無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。

最常用的外科治療方法是腦室腹腔分流術(shù)及腰大池腹腔分流術(shù)。1、腦室腹腔分流術(shù)適用于絕大多數(shù)患者，手術(shù)將分流管近端置于腦室內(nèi)，遠(yuǎn)端經(jīng)皮下放入腹腔內(nèi)，多余的腦脊液通過(guò)導(dǎo)管，途徑單向閥流向腹腔，從而治療腦積水，此手術(shù)技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小。2、腰大池腹腔分流術(shù)則是將分流管近端通過(guò)腰椎穿刺置入腰骶部的腰大池，遠(yuǎn)端仍然放入腹腔，這種手術(shù)方式不需穿刺腦室，避免了腦組織的直接損傷，手術(shù)創(chuàng)傷更小。目前臨床上使用的分流管多帶有可調(diào)壓分流閥，醫(yī)師可以通過(guò)體外調(diào)節(jié)裝置根據(jù)患者癥狀調(diào)節(jié)單向閥的流量從而幫助患者進(jìn)一步改善癥狀。

外科治療的效果因患者個(gè)體差異而不同，但大多數(shù)患者在術(shù)后能顯著改善步態(tài)、認(rèn)知能力和尿失禁等癥狀。部分患者可能需要幾個(gè)月的時(shí)間才能見(jiàn)到明顯的改善。手術(shù)的成功率很高，因而希望患者能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而獲得最大的臨床收益，改善生活質(zhì)量。