【健康講堂】高磷血癥：透析患者“無聲的殺手”

高磷血癥是慢性腎病，尤其是終末期腎病患者常見的并發(fā)癥，在透析患者中發(fā)病率更是高達(dá)80%以上，而高磷血癥會(huì)顯著增加透析患者血管鈣化和心腦血管事件的發(fā)生率，是慢性腎臟病患者的“無聲殺手”。因此，嚴(yán)格限制血磷水平是改善透析患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命的重要保證。

一、產(chǎn)生高磷血癥的原因

正常人的血磷濃度相對(duì)穩(wěn)定，成人正常血清磷的范圍為0.87-1.45mmol/L，血磷濃度超過1.45mmol/L即可診斷為高磷血癥。食物攝入是血磷的重要來源，而排泄主要依賴于腎臟。磷的排泄途徑：正常人腸道排泄30%，腎臟排泄70%，維持性血液透析（MHD）患者因腎功能下降，會(huì)發(fā)生磷的排泄不充分而潴留于細(xì)胞外液中，導(dǎo)致體內(nèi)磷的堆積從而形成高磷血癥。

二、控制高磷血癥的目標(biāo)范圍

KDOGI指南建議：血透患者血磷控制在0.87-1.45mmol/L。中國專家共識(shí)建議：血透患者血磷控制在0.87-1.78mmol/L。對(duì)大部分尿毒癥患者來說把血磷控制到1.45mmol/L以下比較難。指南建議終末期腎病維持性透析治療患者血磷的目標(biāo)值為1.13-1.78mmol/L，并且應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血磷水平。

三、如何控制高磷血癥

1、飲食Diet：限磷飲食

（1）KDIGO指南推薦：每日磷攝入不應(yīng)超過1000mg，盡量選擇磷/蛋白質(zhì)比值低的食物。食物的磷/蛋白質(zhì)比值＞12mg/g為“高磷食物”，＜12mg/g為“低磷食物”。需注意并不是磷/蛋白比值低的食物就可以任意吃，終末期腎病患者吃任何食物都應(yīng)當(dāng)適量。

（2）烹飪降磷:煮雞蛋時(shí)棄蛋黃吃蛋白、水煮肉法（將肉湯棄去、再食肉）。

（3）避免攝入加工食品、食品添加劑、防腐劑、飲料、含磷藥物等。

（4）常見含磷高的食物：堅(jiān)果、豆類、奶制品、五谷類、菇類、動(dòng)物內(nèi)臟等。

2、透析Dialysis：充分透析

過于嚴(yán)格的飲食控制容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)是有機(jī)磷的主要來源，減少蛋白質(zhì)的攝入雖然可以減少磷的攝入，但人體必需氨基酸也會(huì)減少，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，如何保證飲食攝入充分的情況下，又控制好血磷呢？這個(gè)時(shí)候就涉及到另外兩個(gè)原則，充分透析（Dialysis）與使用降磷藥物（Drugs）。已進(jìn)入透析的患者，需要行規(guī)律血液透析治療，規(guī)律透析（每周3次，每次4小時(shí)）可清除800-1000mg的磷但不夠充分，同時(shí)使用高通量透析膜、增加透析次數(shù)、調(diào)整透析模式（血液透析濾過、血液灌流）等可不同程度增加磷的清除。3、藥物Drug：藥物治療

如果經(jīng)限磷飲食和充分透析治療都無法得到控制，則需要服用降磷藥物。因此，已透析的患者配合降磷藥物的治療十分重要，尚未進(jìn)入透析治療的患者由于毒素代謝障礙，則更需要配合降磷藥物治療。那么降磷藥物該如何選擇及使用呢？現(xiàn)有的磷結(jié)合劑以增加腸道磷排泄為主。其作用機(jī)制是藥物與食物中的磷結(jié)合隨大便排出，減少腸道對(duì)磷的吸收，故降磷藥物在餐中服用效果最佳。不能空腹服用。目前降磷藥物分為4種：含鋁磷結(jié)合劑、含鈣磷結(jié)合劑、含鐵磷結(jié)合劑和不含鈣磷結(jié)合劑。代表藥物特點(diǎn)及服用方法如下：高磷血癥根據(jù)患者應(yīng)根據(jù)不同的血磷、血鈣情況選擇不同的降磷藥物，雖然都是磷結(jié)合劑，但是藥物的服用劑量和服用方法則不同，正確的服藥方法才能達(dá)到最佳的療效。如經(jīng)過3D治療后仍持續(xù)性存在高磷血癥伴嚴(yán)重繼發(fā)性甲旁亢的患者，應(yīng)考慮甲旁腺切除術(shù)。

四、如何預(yù)防高磷血癥

1、少喝“老火靚湯”“老火靚湯”營養(yǎng)不多，嘌呤、鉀、磷很多，且不利于控制透析間期體重增長(zhǎng)，實(shí)在不宜多喝。

2、別吃太多含食品添加劑的食物不良的飲食習(xí)慣，比如吃零食、喝飲料、重口味，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血磷含量居高不下，腎病患者應(yīng)“拜拜甜甜圈、珍珠奶茶方便面，拜拜咖啡因，戒掉可樂戒油膩”。

3、定期監(jiān)測(cè)“電解質(zhì)、PTH”長(zhǎng)期高磷血癥會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），SHPT的發(fā)生很多時(shí)間是無聲的，等到有些人覺得身體有征兆再去檢查，可能已經(jīng)出現(xiàn)了軟組織和心血管的鈣化，使得心血管意外的發(fā)生率大大增加。腎病患者需定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、PTH，早期糾正低鈣、高磷、高PTH，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整降磷藥物、維生素D及其類似物、擬鈣劑等的用量?？偠灾?，如果血磷沒有得到控制，很容易會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（促進(jìn)骨動(dòng)員和腸道吸收磷，加重鈣磷代謝紊亂）、心血管鈣化（心血管事件增加、死亡率增加）、腎性骨?。ü峭础⒐钦郏┑鹊?，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致殘疾甚至死亡。

因此，控制好血磷非常重要。作者：李芳、姚文君、吳佳

單位：上海市同仁醫(yī)院

圖片：千庫網(wǎng)

第一作者簡(jiǎn)介：

李芳，主管護(hù)師，大專，上海市同仁醫(yī)院血透室工作，從事血液凈化工作二十余年，擅長(zhǎng)血液凈化護(hù)理及高難度患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺。