尿毒癥患者有尿，為何仍需透析？

在腎病門診，常遇到患者疑惑：“我每天還能尿1000多毫升，為什么醫(yī)生說必須透析？”事實(shí)上，尿量≠腎臟功能，尿毒癥的核心威脅不是“無尿”，而是腎臟“排毒、調(diào)平衡、泌激素”三大功能的全面崩潰。即使有尿，也可能只是“無效排尿”，毒素仍在體內(nèi)持續(xù)堆積。

一、腎臟的三大核心功能：排尿只是“冰山一角”

（一）毒素清除：腎臟的“過濾天職”

健康腎臟每天過濾約180升血液，清除肌酐、尿素氮、尿酸等代謝廢物。當(dāng)腎小球?yàn)V過率（GFR）＜15ml/min（尿毒癥階段），即使每天排尿1000ml，尿中毒素濃度已接近自來水——腎臟失去濃縮功能，排尿只是排出水分，而非毒素。

對(duì)比數(shù)據(jù)：

- 健康人尿肌酐濃度：8.8-17.7mmol/24h

- 尿毒癥患者尿肌酐濃度：＜3.5mmol/24h（毒素清除率不足正常10%）

（二）電解質(zhì)平衡：比排尿更重要的“隱形任務(wù)”

腎臟是調(diào)節(jié)鉀、鈉、鈣、磷的“精密控制器”：

- 高鉀血癥：尿毒癥患者腎臟排鉀減少，即使有尿，也可能因腎小管泌鉀功能障礙導(dǎo)致血鉀飆升（＞5.5mmol/L可致心臟驟停）

- 鈣磷紊亂：腎臟無法活化維生素D，導(dǎo)致血鈣低、血磷高，引發(fā)腎性骨病、血管鈣化

（三）激素分泌：決定生存質(zhì)量的“幕后推手”

- 促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏：90%尿毒癥患者貧血，需依賴外源性EPO注射

- 腎素-血管緊張素失衡：約80%患者存在難治性高血壓，增加心臟負(fù)擔(dān)

二、有尿≠腎功能正常：尿毒癥患者的“排尿陷阱”

（一）“多尿型尿毒癥”的迷惑性

部分患者因腎小管濃縮功能喪失，表現(xiàn)為“低比重尿”（尿滲透壓＜300mOsm/L），每天排尿2000-3000ml，但這是“無效排水”——

- 尿中溶質(zhì)（毒素）含量極低，相當(dāng)于“用純凈水沖廁所”，無法清除體內(nèi)廢物

- 長(zhǎng)期多尿可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，加速腎功能惡化

（二）殘余腎功能的“倒計(jì)時(shí)”

尿毒癥患者可能殘留少量腎單位（約5%-10%），產(chǎn)生一定尿量，但：

- 殘余腎單位如同“帶病工作的員工”，過度代償會(huì)加速死亡

- 透析不是“殺死殘余腎”，而是通過分擔(dān)排毒任務(wù)，延長(zhǎng)殘余腎存活時(shí)間（研究顯示：早期透析患者殘余腎存活時(shí)間比延遲透析者長(zhǎng)18個(gè)月）

（三）尿量掩蓋的“致命危機(jī)”

- 案例1：52歲患者每日尿量1500ml，但血肌酐1200μmol/L（正常＜110），伴惡心嘔吐、心包積液，因毒素蓄積引發(fā)尿毒癥腦病

- 案例2：40歲患者尿鉀正常，但因腎小管泌鉀障礙突發(fā)高鉀血癥（血鉀7.0mmol/L），心電圖出現(xiàn)T波高尖，緊急透析才脫險(xiǎn)

三、透析的核心作用：替代腎臟“做不到的事”

（一）血液透析：人工腎的“三重凈化”

- 彌散作用：通過半透膜清除小分子毒素（肌酐、尿素氮），單次透析可降低血肌酐40%-60%

- 超濾作用：清除多余水分，糾正水腫和高血壓（每次可脫水2-4公斤）

- 調(diào)節(jié)電解質(zhì)：精準(zhǔn)控制透析液成分，糾正高鉀、酸中毒（如將血鉀從6.0mmol/L降至4.5mmol/L僅需2小時(shí)）

（二）腹膜透析：利用自身腹膜的“持續(xù)凈化”

- 通過腹腔內(nèi)灌入透析液，利用腹膜毛細(xì)血管進(jìn)行毒素交換

- 優(yōu)勢(shì)：24小時(shí)持續(xù)清除毒素，對(duì)殘余腎功能保護(hù)更優(yōu)（腹膜透析患者殘余腎存活時(shí)間比血透長(zhǎng)6-12個(gè)月）

（三）透析頻率的科學(xué)依據(jù)

- 公式參考：每周總尿素清除率（Kt/V）需≥1.2

- 若殘余腎尿素清除率為2L/周，血透需達(dá)到Kt/V=1.0（相當(dāng)于每周3次，每次清除尿素18L）

- 單純依賴排尿（假設(shè)尿量10L/周，尿尿素濃度10mmol/L），僅能清除尿素0.1mol/周（不足正常需求的5%）

四、何時(shí)開始透析？看這3個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)

（一）腎小球?yàn)V過率（GFR）

- 非糖尿病腎病患者：GFR＜10ml/min

- 糖尿病腎病患者：GFR＜15ml/min

（需結(jié)合癥狀調(diào)整，如出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、心包積液可提前）

（二）尿毒癥癥狀

- 消化道：持續(xù)惡心嘔吐、食欲減退（毒素刺激胃腸黏膜）

- 心血管：胸悶氣短（肺水腫或心包積液）、難以控制的高血壓

- 神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、抽搐（尿毒癥腦病）

（三）電解質(zhì)紊亂

- 血鉀＞6.0mmol/L（無論有無尿，均需緊急透析）

- 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L（代謝性酸中毒）

五、關(guān)于透析的常見誤區(qū)澄清

（一）“透析會(huì)上癮，一旦開始就停不了”

- 真相：透析是替代治療，如同“餓了要吃飯”，是腎臟功能喪失后的必然選擇。若未來腎移植成功，可完全脫離透析

（二）“有尿說明腎還有用，透析會(huì)加速腎壞死”

- 真相：透析清除的是血液中的毒素，不影響殘余腎的血流灌注。相反，毒素蓄積會(huì)通過“尿毒癥毒素假說”進(jìn)一步損傷殘余腎

（三）“透析后生活質(zhì)量下降，不如保守治療”

- 數(shù)據(jù)：規(guī)律透析患者5年生存率超60%，部分患者可回歸工作。而未透析的尿毒癥患者，平均生存期＜1年

六、透析患者的“尿量管理”要點(diǎn)

（一）記錄24小時(shí)尿量

- 幫助醫(yī)生調(diào)整透析劑量（如尿量＞1000ml，可適當(dāng)減少超濾量）

- 尿量驟減（＜400ml/日）提示殘余腎進(jìn)一步惡化，需加強(qiáng)透析

（二）合理飲水

- 原則：前一日尿量+500ml（不顯性失水）

- 高鉀患者：避免大量飲用果汁、菜湯（含鉀高）

（三）保護(hù)殘余腎功能

- 避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）

- 控制血壓在130/80mmHg以下（推薦ACEI/ARB類藥物）