轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝要不要治療

這是 達醫(yī)曉護 的第 3146 篇文章

乙肝病毒慢性感染后的復(fù)雜局面

我國曾是乙型肝炎的高度流行地區(qū)，乙型肝炎因感染乙肝病毒而引起。雖然大部分感染者多能自愈，但約有10%~15%的感染者不能清除體內(nèi)的病毒，成為慢性病毒攜帶狀態(tài)，并大多數(shù)事實上形成了慢性肝炎，這部分病人并有可能進展為肝硬化、肝衰竭甚至肝癌。

這里所講的“成為病毒攜帶狀態(tài)，并大多數(shù)事實上形成了慢性肝炎”，是說形成了慢性感染狀態(tài)后的復(fù)雜的臨床表現(xiàn)：大致上可以分為慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)、e抗原（HBeAg）陽性慢性乙型肝炎、非活動性表面抗原（HBsAg）攜帶狀態(tài)及e抗原陰性慢性乙型肝炎等階段。這e抗原陽性或陰性是判斷感染階段的重要指標(biāo)，而判斷是攜帶狀態(tài)還是肝炎，當(dāng)然最好是作肝穿刺，取肝組織作病理學(xué)檢查，但在臨床工作中一般主要取決于轉(zhuǎn)氨酶的高低，高則認(rèn)為是存在炎癥，問題是轉(zhuǎn)氨酶正常的也不一定能排除炎癥，本文討論的就是這一問題。

轉(zhuǎn)氨酶與肝臟的炎癥

人體的肝臟有著十分復(fù)雜的生理功能，許多生物化學(xué)的變化需要酶來進行催化，轉(zhuǎn)氨酶便是其中之一。顧名思義，這種酶催化的是氨基轉(zhuǎn)移的生化反應(yīng)。臨床醫(yī)療中常需檢測的有兩種：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）與天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST），前者存在于肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，后者則主要存在于肝細(xì)胞的線粒體內(nèi)，血液中的含量皆很低，只有在肝細(xì)胞受到損傷時、甚至沒有肝細(xì)胞壞死，只是肝細(xì)胞膜的通透性加大時，它們便會進入血中。當(dāng)然，在細(xì)胞質(zhì)中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶更容易進入血中，因此臨床醫(yī)療中常用檢測血液中谷丙轉(zhuǎn)氨酶的濃度作為肝細(xì)胞是否受損了的標(biāo)志。

血液中谷丙轉(zhuǎn)氨酶的濃度，我國將正常值定為：男性9~50U/L、女性7~40U/L，美國則定為男性29~33U/L、女性19~25U/L，而歐洲及亞太地區(qū)的乙肝管理指南則沿用40U/L作為正常值的上限來作為乙肝的分期標(biāo)準(zhǔn)之一。即谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，則視為無明顯炎癥，多劃為病毒的攜帶狀態(tài)。在抗乙肝病毒藥物應(yīng)用之前，臨床醫(yī)療都只有保肝治療一法，轉(zhuǎn)氨酶既然正常，保肝治療也就沒有必要了?？挂腋尾《舅幬?、特別是應(yīng)用普遍的核苷類藥物問市之后，也注意到轉(zhuǎn)氨酶正常的乙肝病毒攜帶者多處于免疫耐受期，既無轉(zhuǎn)氨酶可作肝功能改善的指標(biāo)觀察，又少有e抗原轉(zhuǎn)陰的效果證明有效，而且此類人員數(shù)量眾多，因為他們的轉(zhuǎn)氨酶正常，大多缺少治療的迫切性，較難堅持持久的治療，故各國大多只認(rèn)為此類人員應(yīng)定期復(fù)查，很少有強調(diào)需采用抗病毒藥物治療的。

轉(zhuǎn)氨酶正常并不能高枕無憂

長期的臨床觀察結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶正常的乙肝病毒感染者的肝臟也并非太平無事。經(jīng)過肝臟病理組織學(xué)檢查證實有相當(dāng)高的比例存在著明顯的炎癥（25.4%~88.9%）、纖維化（36.0%~55.7%）、甚至肝硬化（8.4%~18.0%）。有研究報告：在轉(zhuǎn)氨酶正常的、明確的免疫耐受期的乙肝病毒感染者中有5.6%~54.4%的患者存在著明顯的肝臟炎癥，20.9%~55.3%的患者存在著明顯的肝纖維化。并有研究顯示：在轉(zhuǎn)氨酶正常的e抗原陽性并乙肝病毒DNA明顯升高的慢性乙肝病毒感染者中，5年和9年發(fā)生肝癌的積累風(fēng)險分別為1.1%與1.9%。這一切都說明轉(zhuǎn)氨酶正常的乙肝病毒感染者并不能高枕無憂。

臨床觀察到轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝病毒感染者的疾病進展，常與下列因素有關(guān)：病人體內(nèi)病毒含量過高（如HBV DNA>10的4次方）、男性、病人的年齡較大(如>40歲)、e抗原陽性的持續(xù)時間過久(如持續(xù)到35歲以后)、有乙肝肝硬化與肝癌的家族史，合并有代謝綜合征(肥胖、高血壓、高血脂及高血糖在同一個體同時或相繼出現(xiàn)者)、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病等疾病。

轉(zhuǎn)氨酶雖是觀察肝細(xì)胞受損的一個重要指標(biāo)，但看來并非盡善盡美，部分病例的病情進展何以會“逃脫”轉(zhuǎn)氨酶的監(jiān)控，尚待進一步研究。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍內(nèi)的“高值”，是疾病進展的危險因素。在轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝病例當(dāng)中，轉(zhuǎn)氨酶的水平與肝纖維化的程度正相關(guān)，即正常高值者發(fā)生肝纖維化的幾率高。又有人將研究病例的轉(zhuǎn)氨酶分為: 20U/L及以下、21~40U/L及>40U/L 3組，發(fā)他們進展為肝硬化與肝癌的風(fēng)險，隨著轉(zhuǎn)氨酶的增高而增高。在轉(zhuǎn)氨酶正常的兩組中，轉(zhuǎn)氨酶21~40U/L的一組高于轉(zhuǎn)氨酶20U/L及以下的一組。當(dāng)然，轉(zhuǎn)氨酶正常高值，并不足以完全解釋轉(zhuǎn)氨酶正常而肝病仍在進展的現(xiàn)象，因為轉(zhuǎn)氨酶正常低值(20U/L及以下)的病例畢盡也有病情進展的情況。

轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝病毒感染者

是否需要抗病毒治療

慢性乙肝病例病情進展者為何轉(zhuǎn)氨酶正常的問題留待檢驗學(xué)家去研究。臨床醫(yī)療中要研究的問題是:既然轉(zhuǎn)氨酶正常者病情也會進展，那么為了抑制病情的進展，是否需要對這些轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝病毒感染者進行抗病毒治療呢？這涉及的問題有：

首先，現(xiàn)有的藥物治療對此類病例是否有效？現(xiàn)在已有的初步研究報告是: 對轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝患者進行抗病毒治療可以改善他們的預(yù)后，即降低了他們進展為肝硬化與肝癌的風(fēng)險。相信不謬，但還需要有更多的證據(jù)。

其次，我國的慢性乙肝病毒感染者約近7000萬人，其中轉(zhuǎn)氨酶正常者占62.4%。估算下來我國有轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝患者約4000多萬人。面對如此巨大的患者群，根據(jù)什么指標(biāo)來選擇應(yīng)治療者?又根據(jù)什么指標(biāo)來選擇治療開始的時機?

看來還有很多的工作要做。但是，慢性乙肝病毒感染者如轉(zhuǎn)氨酶正常，并非可以高枕無憂是肯定的了。隨著抗乙肝病毒藥物的發(fā)展，越來越多的高效抗病毒藥物投入臨床使用，這些藥物的可及性也越來越高。轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝病毒感染者的治療問題，已經(jīng)提上了議事日程。

對此類病人的治療事實上已經(jīng)開始

我國2019年版乙型肝炎防治指南對這一問題已經(jīng)有所表述，指出下列轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝病毒感染者為“特殊人群”，可以進行抗病毒治療：肝組織病理切片檢查顯示有顯著炎癥或纖維化者；年齡大于30歲并無創(chuàng)技術(shù)檢查顯示肝臟有明顯炎癥或纖維化者；有乙肝肝硬化或肝癌家族史，并年齡大于30歲者；有乙肝病毒相關(guān)肝外疾病如腎小球性腎炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等者。

此外，為了阻斷乙肝病毒的母嬰傳遞，對轉(zhuǎn)氨酶正常的乙肝病毒慢性感染者的孕婦，在妊娠28周以后進行抗病毒治療已經(jīng)推行多年，并證明能有效阻斷乙肝病毒的母嬰傳遞。

世界衛(wèi)生組織提出“2030年消除病毒性肝炎危害”的目標(biāo)，其中有將肝炎相關(guān)死亡率降低65%的要求，因此對轉(zhuǎn)氨酶正常的乙肝病毒慢性感染者防止其病情進展，應(yīng)是達到這一要求的重要舉措之一。如何辦理可由專家們?nèi)パ芯?。民眾，特別是體內(nèi)乙肝病毒含量過高的、年齡較大的、e抗原陽性的持續(xù)時間過久的、有肝硬化與肝癌的家族史以及合并有代謝綜合征、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病等疾病的“轉(zhuǎn)氨酶正常的乙肝病毒慢性感染者”，應(yīng)進一步作相關(guān)檢查如：肝纖維化指標(biāo)、肝臟硬度測定、血小板計數(shù)、乙肝表面抗原的定量測定等，以供?？漆t(yī)師作出評估，個體化地考慮是否應(yīng)作抗病毒治療，萬勿因轉(zhuǎn)氨酶正常而掉以輕心，應(yīng)是正確的態(tài)度。

抗病毒治療有可能帶來良好的預(yù)后。

臨床醫(yī)學(xué)的點滴進步都將造福人類。

作者：健康教育學(xué)家 楊秉輝