詳解徒手氣管插管方法

自從發(fā)布了“徒手氣管插管視頻”后，有很多朋友和我咨詢是如何操作的。

下面，我們用一點時間為大家詳解一下。

首先，我們強調兩點：一，要熟悉解剖；二，操作要規(guī)范。

其次，要做好插管失敗的防范預案。

關于熟悉解剖方面，大家要熟悉口腔及咽喉部位的解剖。尤其要注意舌根、會厭、聲門口以及食道之間的空間位置關系。

需要注意的是，麻醉后或者患者無意識狀態(tài)下，舌根是向后堆的。這樣的解剖狀態(tài)，會影響氣管導管的置入。即便勉強插入口腔，也會因舌根的重力導致氣管導管被壓向咽后壁。

其結果是，氣管導管幾乎百分之百會進入食道。盡管努力嘗試多次，可能均落入食道。

如果有喉鏡提拉舌根及下頜，這個問題就不會存在。

那么，當我們實施徒手插管的時候，該怎么避免氣管導管進入食道？

在這里，我們?yōu)榇蠹医榻B一下大拇指提拉下頜法：

具體操作為：左手提拉，右手持導管插入。

操作者站位：與一般插管相同，麻醉醫(yī)師面向患者頭側站立。

麻醉醫(yī)師左手必須帶厚一點手套，以防被患者牙齒劃傷手指。

徒手插管對肌松要求條件低，因此可以在推注藥物幾秒鐘后即可實施氣管插管。

當患者意識消失后，右手輔助左手，將左手大拇指插入患者口腔，扣住下頜，其余四指配合大拇指扣住下頜。

麻醉醫(yī)師向前上方（手術床無影燈所在位置）提拉下頜，直至出現(xiàn)可容納導管置入的空間。

右手持導管插入。這一步驟，也有諸多影響成功的細節(jié)：

導管塑形方面：要注意將導管塑形成“L”型?！癓”型導管，可在拉出導絲的時候自動彈入聲門。關于這部分內容，我們在下期內容詳解。

前端的長度，根據(jù)患者下頜長度決定。多數(shù)人，其長度在5厘米即可。

手持導管的動作要求：

執(zhí)筆式捏住導管中部，導管尖端對準無影燈所在位置。

需要注意的是，插管過程中，任何時候都要牢固捏著導管，這樣才能保證麻醉醫(yī)師時刻清楚導管尖端的位置。

插入過程細節(jié)：

要從患者右側口角插入導管。

導管尖端越過舌根后，立即扶正導管，使導管尖端對準無影燈。

在這個過程，必須保證動作輕柔，不要劃破口咽部黏膜。

扶正氣管導管后，向前輕輕推送導管，直至遇到阻力。

需要注意兩點：

1.左手要一直提拉下頜；

2.氣管導管要有一個緊貼舌根的提拉動作，但不要導致氣管導管變形。

遇到阻力后，可松開左手大拇指。立即用左手按壓患者胸廓；同時，將耳朵湊近氣管導管末端聽氣流聲。

如果插進氣管內，會有非常清晰的氣流聲。并且，可以明顯感受到氣流沖擊耳朵。

如果未進入氣管，可能有兩種可能：

1.大概率落入食道

如果是這種情況，重新用左手提拉下頜，右手輕提導管，慢慢后退。當右手感受到一個突然地落空后，立即停止后退，同時再次向無影燈所在位置方向推導管尖端。發(fā)現(xiàn)有阻力后，停止前推動作，用耳朵聽氣流。

2.導管尖端頂在梨狀窩或者咽喉其他部位

如果是這種情況，右手要將提拉導管的力量松一下（接觸咽后壁為佳）。之后，再次重復向前推的動作。

初次嘗試徒手插管，建議故意將導管尖端插入食道。

插入食道后，有食道作為參考，聲門位于食道的左前上方正上方或者右前上方。

關鍵一點，動作一定要慢。不要擔心血氧會掉下去。當做好充足的吸氧后（面罩高流量吸氧3分鐘以上），正常肺功能患者可幾分鐘不需要吸氧。

小技巧：假設無法搞清楚導管尖端跑哪里去了，可以輕提導管，并輕輕嘗試逆時針以及順時針旋轉導管尖端。此時會發(fā)現(xiàn)導管一般位于喉部的一側。因此，在嘗試退出一點重新插的過程，只需要給導管前端施加一個向喉的力量。一旦導管退出食道，導管尖端第一時間大概率會劃入聲門的方向。接著，順勢輕推導管，大概率就進入聲門了。

再次提醒：動作要慢！動作要柔！口咽部黏膜非常脆弱；聲門更脆弱！杓狀軟骨脫臼、拔管后聲音嘶啞，與暴力插管是分不開的。當然，有些人的杓狀軟骨容易脫臼，但我們也不能為自己的技術不夠精細找借口！

當聽到有明顯的氣流流出后，如果沒有助手的情況，輕輕松開提拉下頜的左手，拔出導絲。此時，右手不要有任何動作，捏緊導管，保持導管的位置不動。拉出導絲一厘米后，此時的導管尖端一般已完全進入聲門，這時就可以推送導管并同時拔出導絲了。

插入導管后，第一時間按壓胸廓并用耳朵聽。假設沒有明顯的氣流，立即拔出氣管導管，重新安裝導絲、重新塑形、再次插管。

當再一次失敗后，不要有第三次，應立即用可視插管工具明視插管。

對于有經(jīng)驗的醫(yī)師，兩次插管不中，大概率有解剖異常。明視插管的意義，不僅僅是為了盡快解決目前的插管問題，更是為了經(jīng)驗積累。

在這里，再補充一下患者頭頸位置的細節(jié)：

無明顯異常的患者，保持頭部略后仰的去枕平臥位即可。

喉頭特別高的患者?？煽紤]頭部墊一個墊子。頭部墊起來后，上移的咽部可減少與喉腔的角度，有利于導管尖端順利進入聲門。

徒手插管的意義：

在可視化的今天，年輕醫(yī)師的解剖功底越來越薄。一旦失去先進的工具，可能束手無措！

徒手插管技術，對解剖功底要求極高，因此建議有一定插管經(jīng)驗的醫(yī)師在能保證患者安全的前提下嘗試。

徒手插管，更適合牙齒糟爛、碰不得的老年人插管?？赡鼙裙獍舻炔骞芨哂袃?yōu)勢的地方是，麻醉醫(yī)師的目光更多集中在患者口腔以及喉部的位置，而不是去看屏幕或者僅僅看光棒前端的光點。

【重要提醒】插管成功后，一定要用聽診器確認導管是否在氣管內?。?！

掌握解剖，不再有困難插管！預祝大家都能游刃有余！