“協(xié)和版”新型肺炎診療建議方案

內(nèi)容轉(zhuǎn)自：北京協(xié)和醫(yī)院 今日頭條號

對于新型冠狀病毒感染的肺炎，大多數(shù)人已掌握了基本的防護(hù)措施，戴口罩、勤洗手、減少外出等等，然而隨著新型肺炎的逐漸升溫，有效的疾病治療方案更令人們期待。

北京協(xié)和醫(yī)院于春節(jié)前即召開多部門協(xié)調(diào)會，院領(lǐng)導(dǎo)班子出席，就春節(jié)期間疫情防控工作作出整體部署。趙玉沛院長強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院應(yīng)集中協(xié)和專家資源和豐富臨床經(jīng)驗，做好臨床科研攻關(guān)工作，盡快制訂“協(xié)和版”新型肺炎診療建議方案。

經(jīng)過數(shù)日刻苦攻關(guān)，經(jīng)感染內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、ICU、MICU、急診科、檢驗科、放射科、藥劑科、麻醉科手術(shù)室等近30位專家多次討論，反復(fù)修改，于1月25日形成《北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案（V2.0)》，報國家衛(wèi)生健康委同意發(fā)布?，F(xiàn)在全文刊載如下。

北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于 “新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案（V2.0）

一、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

（一）接診醫(yī)護(hù)準(zhǔn)入

一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行上崗前篩查和新型冠狀病毒知識培訓(xùn)，并需要排除以下情況：包括孕婦、年齡超過55歲、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤）、合并急性發(fā)熱者。

上崗前篩查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、肌酶及胸片。

（二）隔離和防護(hù)要求

（參見國家衛(wèi)生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”）

（三）2019-nCoV密切接觸后醫(yī)護(hù)人員的隔離觀察

1.與2019-nCoV感染的肺炎患者密切接觸的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)相對隔離，避免到處走動，避免廣泛接觸。

2.出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短等癥狀時應(yīng)當(dāng)立即隔離，并進(jìn)行相關(guān)檢查。

3.結(jié)束2019-nCoV病區(qū)工作時，應(yīng)當(dāng)查咽拭子檢查及血常規(guī)檢查，有異常者應(yīng)當(dāng)接受嚴(yán)格隔離觀察；無異常者普通隔離觀察1周后上崗工作。

二、2019-nCoV病人的診療

（一）篩查標(biāo)準(zhǔn)

1.流行病學(xué)史：發(fā)病前2周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。

2.72小時以內(nèi)的急性發(fā)熱，不伴流感樣癥狀，且未證實其他病因者。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.流行病學(xué)史

2.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；胸部影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變。

3.確診：痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性。

4.對于急性發(fā)熱（72h內(nèi)，體溫大于37.5度）且肺部影像學(xué)正常者，若外周血淋巴細(xì)胞絕對值小于0.8×10的九次方/L，或出現(xiàn)CD4及CD8 T細(xì)胞計數(shù)明顯下降者，即使核酸檢測未呈現(xiàn)陽性，均應(yīng)居家隔離密切觀察。

（三）2019-nCoV病人檢查常規(guī)

1.篩查病例就診當(dāng)日

痰/咽拭子的核酸檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣、肝腎功能、CRP、PCT、CK+肌紅蛋白，凝血及胸部CT?？勺们椴檠装Y因子（IL-6,IL-10,TNF-α）、TB亞群11項、補(bǔ)體。

2.確診病人序貫檢查

（1）留觀后第3、5、7天及出院時依據(jù)病情可，若有條件可檢查血細(xì)胞，肝腎功能，肌酶+肌紅蛋白，凝血、CRP；第5-7天若有條件可復(fù)查PCT及TB淋巴細(xì)胞亞群11項。

（2）留觀后1-2天均需復(fù)查X光胸片，以后視病情決定，但復(fù)查時間不超過5天。

（3）非轉(zhuǎn)院病人出院前應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、胸片、肝腎功能及入院時所有異常檢查。

（四）根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場所

所有具有篩查指征的病例均需就地醫(yī)學(xué)隔離（單間隔離），一旦確診均需前往北京市指定醫(yī)院救治。

1.重癥病例（按照國家衛(wèi)健委定義）：符合如下標(biāo)準(zhǔn)之一，需留院治療并盡快轉(zhuǎn)運至北京市定點診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（1）呼吸頻率增快（≥30次/分），呼吸困難；2）吸空氣時指氧飽和度≤95%，或動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；3）肺部影像學(xué)顯示多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；4）qSOFA評分≥2分；5）CURB-65評分≥1分；6）合并氣胸；7）需住院治療的其它臨床情況。

2.危重癥病例（按照國家衛(wèi)健委定義）：符合如下標(biāo)準(zhǔn)之一，立即進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房并在條件允許時盡快轉(zhuǎn)運至北京市定點診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括：呼吸衰竭；膿毒癥休克；合并其它器官功能衰竭。

（五）治療

1.一般治療：臥床休息，監(jiān)測生命體征、指氧飽和度，支持對癥治療，保證熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.氧療：存在低氧血癥者立即進(jìn)行氧療，氧合維持目標(biāo)：非懷孕成年患者SpO2≥90%，懷孕患者SpO2≥92-95%。

（1）氧療方式

輕癥患者初始給予普通鼻導(dǎo)管吸氧，以5L/min開始。

重癥患者如呼吸窘迫加重或者標(biāo)準(zhǔn)氧療無效時，可給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，以20L/min起始，逐步上調(diào)至50-60L/min，同時依據(jù)氧合目標(biāo)調(diào)整FiO2

（2）呼吸支持方式

無創(chuàng)呼吸機(jī)：僅在患者可以很好耐受無創(chuàng)通氣時使用，不建議先于高流量鼻導(dǎo)管吸氧使用

有創(chuàng)呼吸機(jī)：氣管插管應(yīng)由經(jīng)驗豐富人員完成，操作時按全面防護(hù)要求進(jìn)行；呼吸機(jī)設(shè)置遵循ARDS保護(hù)性通氣策略進(jìn)行。

俯臥位、ECMO：當(dāng)有創(chuàng)呼吸機(jī)無法維持氧合時可給予相應(yīng)治療。由于操作復(fù)雜，需要同時注意全面防護(hù)以及預(yù)防院內(nèi)感染。

3.抗病毒治療：目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持現(xiàn)有抗病毒藥物對冠狀病毒有效，可酌情用洛匹那韋/利托那韋每次2粒，每日2次×14天。

4.糖皮質(zhì)激素：重癥患者酌情早期使用糖皮質(zhì)激素，劑量為甲潑尼龍 40-80mgqdiv，療程5日；可根據(jù)患者臨床病情及影像學(xué)表現(xiàn)酌情延長療程。

5.人免疫球蛋白：重癥患者依據(jù)病情可酌情早期使用IVIG 0.25g/kg/d，療程3-5天。

6.經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療：根據(jù)患者臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，如不能除外合并細(xì)菌感染，輕癥患者可口服針對社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如二代頭孢或氟喹諾酮類；重癥患者需覆蓋所有可能的病原體。

三、防護(hù)和轉(zhuǎn)運

1.重癥患者一旦確診，并且有氣管插管風(fēng)險，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至有負(fù)壓條件的ICU病房進(jìn)行治療；操作時按全面防護(hù)要求進(jìn)行。

2.轉(zhuǎn)運途中使用儲氧面罩15L/min以上給氧，保證儲氧氣囊充氣滿意。

3.氣管插管應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)快速順序誘導(dǎo)插管，盡可能使用肌松藥物，最大程度避免患者嗆咳引起飛沫傳播。

4.插管后的眼罩等重復(fù)使用物品應(yīng)使用健之素消毒后方可拿出負(fù)壓病房。

5.插管患者應(yīng)使用密閉吸痰器吸痰，避免呼吸機(jī)氣流引起空氣傳播。

6.特殊情況下必須斷開呼吸機(jī)進(jìn)行氣道操作時，應(yīng)使用呼吸機(jī)的待機(jī)功能，避免呼吸機(jī)氣流引起空氣傳播。如呼吸機(jī)無待機(jī)功能，應(yīng)阻斷呼吸機(jī)Y型管口，避免空氣播散。

四、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)炎癥明顯吸收，且連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

【執(zhí)筆人】

李太生、曹瑋、翁利、范洪偉、施舉紅

【專家組】

韓丁、吳文銘、潘慧、柴文昭、張奉春、王孟昭、朱華棟、杜斌、隆云、馬小軍、金征宇、徐英春、張波、吳欣娟、郭娜、許文兵、劉正印、胡小蕓、焦洋、韓揚(yáng)、王惠珍、張圣潔