不只是增加尿量這么簡單 ——利尿藥在急重癥治療中的作用

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 3636 篇文章

在急診科救治急重癥患者的過程中，常會(huì)聽到醫(yī)生向護(hù)士發(fā)出諸如“使用利尿藥，靜脈推注呋塞米20毫克”的醫(yī)囑；而有時(shí)患者家屬也會(huì)詢問：“醫(yī)生，病人今天排尿特別少，要不要給他（她）用點(diǎn)利尿藥？”那么利尿藥在治療急重癥中有哪些作用？哪些患者適合使用利尿藥呢？

一、什么是利尿藥？

在使用利尿藥后，患者的尿量會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)明顯增加，這樣的效應(yīng)當(dāng)然是“利尿藥”得名的原因之一，不過利尿藥物更重要的作用是通過影響腎臟的生理功能、調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)（鈉離子、鉀離子等）和水分的排出，并由此進(jìn)一步影響局部或全身循環(huán)系統(tǒng)功能，達(dá)到治療或輔助治療相關(guān)疾病的效果。利尿藥在增加尿量的同時(shí)還有不同程度降低血壓的作用。利尿藥有不同種類，相應(yīng)的作用也有差異，各適合不同的情況，有時(shí)還需要聯(lián)合應(yīng)用。

二、急重癥患者使用利尿劑的適應(yīng)證

患者尿量的多少并非判斷是否需要使用利尿藥物的唯一依據(jù)和必要條件。使用利尿藥物的主要目的是減少患者體內(nèi)局部或全身的水分潴留、改善循環(huán)功能障礙，并調(diào)節(jié)部分電解質(zhì)紊亂。因此，利尿藥常用于：急性心衰、急性腎衰；由心、腎、肝、肺循環(huán)、淋巴循環(huán)等臟器和組織功能障礙及電解質(zhì)、水代謝紊亂等引起的肢體或組織水腫、心包積液、肺水腫、胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）等；急性腦栓塞、腦梗死或腦出血引起的嚴(yán)重腦水腫；一部分高血壓急癥；一些藥物過量、毒物中毒等。在診治過程中，急診醫(yī)護(hù)人員還會(huì)詢問患者平時(shí)的用藥情況，相應(yīng)調(diào)整急救中利尿藥物的種類或用量，以避免與患者已使用的藥物有疊加或協(xié)同效應(yīng)而加重不良反應(yīng)。

三、哪些情況不能使用利尿藥或不適合單獨(dú)使用利尿藥？

急性尿潴留、輸尿管完全梗阻（結(jié)石梗阻、腫瘤壓迫等）引起的無尿、脫水、糖尿病酮癥酸中毒或高滲狀態(tài)、休克（尤其是失血或失液性休克）等情況均不宜使用利尿劑。

有些急重癥患者有使用利尿藥物的指征，但同時(shí)又伴有明顯的低血壓甚至休克，醫(yī)護(hù)人員則會(huì)將利尿藥與其它相關(guān)藥物聯(lián)合使用，并嚴(yán)密觀察患者的生命體征和尿量；有電解質(zhì)紊亂的患者需要應(yīng)用利尿劑時(shí)，醫(yī)生也會(huì)特別關(guān)注患者電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化，通過選擇不同利尿藥物、調(diào)整用藥量或療程、同時(shí)配合應(yīng)用其它糾正電解質(zhì)紊亂的措施。

四、常用利尿藥及其特點(diǎn)

1.主要作用于腎小管髓袢升支髓質(zhì)部的袢利尿藥

代表藥物：呋塞米（速尿）、布美他尼、托拉塞米等。這類藥物的共同特點(diǎn)是使用后起效快、作用強(qiáng)、維持效應(yīng)的時(shí)間較短，藥物劑型既有注射液又有口服劑，使用快捷方便。是治療急癥中應(yīng)用最多的一類利尿藥。

⑴呋塞米（速尿）

強(qiáng)效利尿藥，使鉀離子、鈉離子和氯離子隨同大量水分快速排出，并有一定促進(jìn)腎血管擴(kuò)張和增加腎血流量的作用，且不引起高鈣血癥。靜脈注射呋塞米后最快5分鐘內(nèi)就有利尿效應(yīng)，30分鐘-1小時(shí)作用最強(qiáng)，一般可維持效應(yīng)2-4小時(shí)；口服呋塞米后一般30分鐘內(nèi)起效，1-2小時(shí)作用達(dá)到最強(qiáng)，效應(yīng)可維持6-8小時(shí)。常用于急性心衰及心源性水腫、急性腎功能不全及腎性水腫、肝硬化腹水等，一些周圍性水腫也可應(yīng)用。但反復(fù)大量使用易造成低鉀血癥、低氯血癥、代謝性堿中毒、高尿酸血癥、血糖升高等，應(yīng)用過程需要監(jiān)測血電解質(zhì)、尿酸、血糖的動(dòng)態(tài)變化。

⑵布美他尼

主要作用機(jī)制、效應(yīng)等均與呋塞米相似，而其所需的劑量遠(yuǎn)小于呋塞米。因此，布美他尼可作為呋塞米治療效果不佳時(shí)的替代藥物，適用于一些頑固性水腫、急性肺水腫患者，尤其對(duì)于急、慢性腎衰患者的治療效果?？蓛?yōu)于呋塞米。此外，布美他尼較呋塞米排出鉀離子的作用相對(duì)減弱，因此引起低鉀血癥的幾率低于呋塞米。布美他尼應(yīng)用的其它不良反應(yīng)也與呋塞米相似。

⑶托拉塞米

盡管基本作用機(jī)制與呋塞米和布美他尼相似，但有其自身特點(diǎn)：排鉀作用明顯弱于呋塞米、布美他尼，利尿強(qiáng)度也略弱于布美他尼和呋塞米；藥物半衰期較長，作用維持時(shí)間長于呋塞米和布美他尼；對(duì)尿酸、血糖和血脂的影響較小，使用的安全性相對(duì)高于呋塞米和布美他尼。在急重癥的治療中，托拉塞米常用于急性心衰、急性肺水腫、急性腦水腫、急性腎衰、肝硬化腹水、高血壓急癥、部分毒物中毒等；但禁用于無尿的嚴(yán)重腎衰竭患者（需要透析治療）、肝性腦病等患者。

2.主要作用于腎小管髓袢升支皮質(zhì)部的利尿藥

代表藥物：氫氯噻嗪（雙克），特點(diǎn)是作用較第一類袢利尿劑略弱，故將其定義為中效利尿藥，在急重癥治療中常作為袢利尿藥的補(bǔ)充或維持性治療藥物。

氫氯噻嗪（雙克）

中效利尿藥，僅有口服劑型，口服后約1小時(shí)開始起效，2小時(shí)左右達(dá)到最大效應(yīng)，作用可維持12-18小時(shí)。因此，該藥物一般不作為救治急重癥患者的首選藥物，而常作為維持性治療的藥物，可用于各類水腫（特別是心源性水腫）、與降壓藥聯(lián)合治療高血壓病。常見的藥物不良反應(yīng)主要有低鎂血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥等。

3.主要作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥

代表藥物：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶等。特點(diǎn)是利尿作用較弱，起效較慢，一般與前兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)協(xié)同作用；由于這類藥物具有減少鉀離子排出的效應(yīng)（“保鉀利尿藥”），在急重癥治療中常用于那些需要使用利尿劑但同時(shí)伴有明顯血鉀濃度降低的患者。本類藥物在與其它含鉀離子的藥物或有血鉀蓄積作用的藥物同時(shí)使用時(shí)需要注意高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科

何淼 副主任醫(yī)師

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