頭孢不用皮試了？一文帶你掃清皮試要點(diǎn)

青霉素、頭孢菌素（又稱β內(nèi)酰胺類抗菌藥物），是感染性疾病常用的抗菌藥物。很多患者都有這種經(jīng)歷：醫(yī)生在開(kāi)這類藥物前，往往要求患者做一個(gè)皮膚試驗(yàn)（皮試）。孩子因?yàn)楹ε绿弁磳?duì)皮試十分抗拒，家長(zhǎng)對(duì)孩子“多挨一針”也十分心疼，不禁發(fā)出這樣的疑問(wèn)：注射抗菌藥物一定要做皮試嗎？?jī)和ぴ囉忠⒁馐裁茨兀?/p>

由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)該類藥物誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)存在擔(dān)憂，青霉素和頭孢菌素皮膚試驗(yàn)被廣泛應(yīng)用于用藥前預(yù)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)。然而，因?yàn)閷?duì)藥物過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制、皮試意義的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，許多醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中過(guò)于依賴皮試。去年，國(guó)家衛(wèi)生健康委抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評(píng)價(jià)專家委員會(huì)制定了《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021 年版）》，讓我們對(duì)皮試一探究竟吧。

過(guò)敏反應(yīng)分四型，皮試預(yù)測(cè)這一型！

藥物過(guò)敏反應(yīng)根據(jù)免疫機(jī)制的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。Ⅰ型為 IgE 介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，通常在給藥后數(shù)分鐘到 1 小時(shí)之內(nèi)發(fā)生，典型臨床表現(xiàn)為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、支氣管痙攣、過(guò)敏性休克等。Ⅱ型為抗體介導(dǎo)的溶靶細(xì)胞過(guò)程，例如藥物誘發(fā)的血小板減少性紫癜。Ⅲ型為免疫復(fù)合物介導(dǎo)，例如血清病、藥物相關(guān)性血管炎等。Ⅳ型為T 細(xì) 胞 介 導(dǎo)，例 如 藥 物 接 觸 性 皮 炎、固 定 性 藥 疹、Stevens/Johnson 綜合征、中毒性表皮壞死松解癥等。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為非 IgE 介導(dǎo)的遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，通常在給藥 1 小時(shí)之后直至數(shù)天發(fā)生。β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試的主要目的，是通過(guò)檢測(cè)患者體內(nèi)是否有針對(duì)該類藥物及其代謝、降解產(chǎn)物的特異性 IgE抗體（specific IgE, sIgE），預(yù)測(cè)發(fā)生Ⅰ型（速發(fā)型）過(guò)敏反應(yīng)的可能性，降低發(fā)生過(guò)敏性休克等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)測(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)不是皮試的目的，皮試也無(wú)法檢測(cè)藥品中是否含有雜質(zhì)成分。

皮試還是必需選擇嗎？一句話：青霉素皮試，要做；頭孢類皮試，少做！

（一）青霉素類

目前我國(guó)青霉素類抗菌藥物說(shuō)明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》均要求在使用青霉素類抗菌藥物之前需常規(guī)做青霉素皮試。

（二）頭孢菌素類

不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，僅以下情況需要皮試：①既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發(fā)型）過(guò)敏史患者。②藥品說(shuō)明書中規(guī)定需進(jìn)行皮試的。

有過(guò)敏性疾病病史，如過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘、特應(yīng)性皮炎、食物過(guò)敏和其他藥物（非β內(nèi)酰胺類抗菌藥物）過(guò)敏，發(fā)生頭孢菌素過(guò)敏的幾率并不高于普通人群，應(yīng)用頭孢菌素前也無(wú)需常規(guī)進(jìn)行皮試。但上述患者用藥后一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，癥狀可能會(huì)更重，應(yīng)加強(qiáng)用藥后觀察。

（三）其他β內(nèi)酰胺類

青霉素類、頭孢菌素類的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，皮試適應(yīng)證和方法可分別參照青霉素類、頭孢菌素類藥物。

單環(huán)類、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類、青霉烯類等其他β內(nèi)酰胺類抗菌藥物均無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持皮試預(yù)測(cè)作用，給藥前無(wú)需常規(guī)進(jìn)行皮試。若這些類別藥物的說(shuō)明書要求使用前皮試，參照頭孢菌素類處理。氨曲南側(cè)鏈結(jié)構(gòu)與頭孢他啶 C7位側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相同，研究報(bào)道二者之間存在交叉過(guò)敏，有明確頭孢他啶過(guò)敏史患者應(yīng)避免使用氨曲南。

兒童皮試注意啥？

與皮膚試驗(yàn)相比，關(guān)注患者的詳細(xì)病史對(duì)于用藥風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)作用更高。所以一定要詳細(xì)給醫(yī)生護(hù)士提供患兒的過(guò)敏史，是否是過(guò)敏體質(zhì)，有無(wú)對(duì)某些食物、藥品過(guò)敏，特別是過(guò)敏藥物相關(guān)情況，這些有關(guān)于過(guò)敏的信息有利于醫(yī)生護(hù)士為患兒選擇正確合適的藥物，保障患兒的用藥安全，避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

在做皮試之前，盡量不要讓患兒有餓肚子、情緒劇烈波動(dòng)等情況出現(xiàn)，以免患兒出現(xiàn)頭暈、惡心、異?？鄲赖劝Y狀，與過(guò)敏反應(yīng)混淆，不易準(zhǔn)確判斷皮試結(jié)果。

皮試做好后，不要按壓、揉搓、打濕皮試部位，以免刺激后引起局部發(fā)紅，出現(xiàn)假陽(yáng)性。嚴(yán)格遵守皮試時(shí)間，如果錯(cuò)過(guò)觀察時(shí)間需重新做皮試。在做皮試過(guò)程中，不可擅自帶患兒離開(kāi)病區(qū)或注射室，如果患兒對(duì)藥物過(guò)敏會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，為保證患兒的安全，家長(zhǎng)在觀察期間不要隨意離開(kāi)，如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員。

總之，醫(yī)務(wù)人員和患者都應(yīng)正確看待皮試，正確理解皮試的意義。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《指導(dǎo)原則》規(guī)定，該做皮試的必須要做，不需要做的則不必做，采用正確的預(yù)防和處理過(guò)敏反應(yīng)的方式。患兒家屬在就醫(yī)時(shí)準(zhǔn)確反應(yīng)個(gè)人過(guò)敏史和用藥史的詳細(xì)情況。醫(yī)患共同努力，最終會(huì)對(duì)患者的治療有利，使患者受益。

本文參考：β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年版）

（哈爾濱市兒童醫(yī)院 作者：劉子鈺；審核：金彥）